21 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Показания и противопоказания к операции

Показания и противопоказания к операции

Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные .

Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.

Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острые гнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).

В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.

Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:

— злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);

— стеноз пищевода, выходного отдела желудка;

— механическая желтуха и др.

Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:

— Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, неущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).

— Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.

Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.

К относительным противопоказаниямотносят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно.

Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:

— Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы.

— Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность.

— Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.

— Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печёночная недостаточность.

— Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёртывающей системы. Ожирение. Сахарный диабет.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9588 — | 7378 — или читать все.

95.47.253.202 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

43) Показания и противопоказания к хирургической операции

1. Абсолютные – когда отказ от операции приведет к ухудшению состояния или смерти.

А) абсолютные к экстренной операции (жизненные) – когда отказ от операции приведет к ухудшению состояния или к смерти в настоящий момент: асфиксии, острые кровотечения, острые гнойные заболевания.

Б) абсолютные к плановой операции – когда отказ от операции не приведет к ухудшению состояния или смерти в настоящий момент, но иным способом излечение невозможно: злокачественные опухоли.

2. Относительные – когда отказ от операции не приведет к ухудшению состояния или смерти.

А) заболевания которые в настоящий момент не опасны, но могут быть излечены только хирургически: доброкачественные опухоли.

Б) заболевания, лечение которых может быть как консервативным так и хирургическим: язвенная болезнь желудка, ишемическая болезнь сердца.

1. Абсолютные – когда хирургическая операция с высокой степенью вероятности приведет к ухудшению состояния или смерти больного: свежий инфаркт миокарда, острая недостаточность мозгового кровообращения

2. Относительные – когда хирургическая операция ухудшит течение сопутствующих заболеваний: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

44) Предоперационная подготовка больных к экстренным и плановым операциям. Общая подготовка: — Улучшение сосудистой деятельности, коррекция нарушений микроциркуляции; — Борьба с дыхательной недостаточностью; — Дезинтоксикационная терапия; — Коррекция нарушений в системе гемостаза. Специальная подготовка: Зависит от специфики проводимого оперативного вмешательства.

45) Этапы хирургической операции. Хирургический доступ Требования, предъявляемые к хирургическому доступу, — минимальная травматичность, обеспечение хорошего угла оперативной деятельности, а также условий для тщательного выполнения основного этапа операции. Хороший доступ определяет минимальную травматизацию тканей крючками, обеспечивает хороший обзор операционного поля и тщательный гемостаз. Для всех существующих типичных операций разработаны соответствующие хирургические доступы, лишь при нетипичных операциях (например, при обширных повреждениях тканей при травме, огнестрельных ранениях) приходится выбирать хирургический доступ с учётом изложенных выше требований. Хирургический приём Основные приёмы при выполнении операции, техника конкретных оперативных вмешательств излагаются в курсе оперативной хирургии, окончание основного этапа операции (перед ушиванием раны) обяза- тельно включает тщательную проверку гемостаза — остановки кровотечения, что является важным моментом профилактики вторичных кровотечений. Ушивание раны Завершающий этап операции — ушивание раны. Оно должно проводиться тщательно во избежание прорезывания швов, развязывания лигатур, расхождения краёв операционной раны. Значительные трудности с ушиванием раны возникают при нетипичных операциях, когда приходится закрывать рану перемещёнными лоскутами тканей, кожи или свободной пересадкой кожи.

46) Наблюдение за состоянием больного в послеоперационном периоде. При наблюдении и уходе за оперированным больным медсестра должна с полным вниманием относиться ко всем его жалобам, оценивать вид и выражение его лица, поведение, особенности дыхания, проверять пульс, следить за правильностью и удобством положения больного на койке, за состоянием повязки, за чистотой нательного и постельного белья, кожи и полости рта больного. Просьбы больного, не противоречащие назначенному режиму, должны быть тотчас удовлетворены. О всех тревожных изменениях в состоянии больного и о его неотложных просьбах, вызывающих у медсестры сомнение, нужно немедленно уведомить дежурного хирурга. Сама операционная рана после операций, законченных наложением швов, почти не требует ухода. Сразу по окончании операции на рану поверх повязки кладут мешочек с песком (давление предупреждает образование гематомы), который снимают через 5—6 час. В дальнейшем нужно только следить за повязкой — не сбилась ли она, не промокла ли кровью. В последнем случае кровавое пятно смазывают спиртовым раствором йода и подбинтовывают повязку. Обильное промокание повязки кровью заставляет срочно вызвать врача. Все лечение раны при заживлении ее первичным натяжением заканчивается снятием швов на 7— 10-й день, после чего на несколько дней закрывают неокрепший рубец наклейкой. В остальном послеоперационный уход проводится по общим правилам.

47) Осложнения послеоперационного периода. Осложнения, проявившиеся непосредственно во время операции. Кровотечение (малая потеря крови, большая потеря крови)., Повреждение органов и тканей., Тромбоэмболические осложнения., Осложнения анестезии. Осложнения в органах и системах, на которых проводилось оперативное вмешательство. Вторичные кровотечения (причины: соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда; развите гнойного процесса -эрозивное)., Развитие гнойных процессов в зоне оперативного вмешательства., Расхождение швов., Нарушение функций органов после вмешательств на них (нарушение проходимости ЖКТ, желчевыводящих путей). В значительном числе случаев указанные осложнения требуют повторных оперативных вмешательств, часто в неблагоприятных условиях. Осложнения, проявившиеся в послеоперационном периоде. (Осложнения в органах, на которые оперативное вмешательство непосредственного влияния не оказывало). Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Первичные – когда имеет место развитие сердечной недостаточности из-за болезни самого сердца; Вторичные – сердечная недостаточность развивается на фоне тяжелого патологического процесса (гнойная интоксикация, кровопотеря и др.); Острая сердечно-сосудистая недостаточность; Инфаркт миокарда; аритмии и др.; Коллапс /токсический, аллергический, анафилактический, кардио- и неврогенный/; Тромбозы и эмболии /в основном замедление кровотока в сосудах вен нижних конечностей при варикозной болезни, тромбофлебитах и др., пожилой и старческий возраст, онкологическая патология; ожирение, активация свертывающей системы, нестабильная гемодинамика, повреждение стенок сосуда и др./. Осложнения со стороны дыхательной системы. Острая дыхательная недостаточность; Послеоперационная пневмония; Бронхит; Плеврит; Ателектаз; Отек легких. Принципы профилактики. Ранняя активизация больных; Дыхательная гимнастика; Адекватное положение в постели; Адекватное обезболивание; Антибиотикопрофилактика; Санация трахеобронхиального дерева (отхаркивающие средства, санация через интубационную трубку; санационная бронхоскопия); Контроль за плевральной полостью (пневмо-, гемоторакс, плеврит и др.); Массаж, физиотерапия. Осложнения со стороны органов пищеварения чаще имеют функциональный характер. Паралитическая непроходимость (приводит к повышению внутрибрюшного давления, энтеральной интоксикации). Пути профилактики паралитической непроходимости: во время операции – бережное отношение к тканям, гемостаз, блокада корня брыжейки кишки, минимальное инфицирование брюшной полости; ранняя активизация больных; адекватный режим питания; декомпрессивные мероприятия; коррекция электролитных расстройств; перидуральная анестезия; новокаиновые блокады; стимуляция кишечника; физиотерапевтические мероприятия. Послеоперационная диарея (понос) – истощает организм, приводит к обезвоживанию, снижает иммунобиологическую резистентность; Причины: ахолитические поносы (обширные резекции желудка); укорочение длины тонкой кишки; нервно-рефлекторные; инфекционного происхождения (энтериты, обострение хронического заболевания кишечника); септические поносы на фоне тяжелой интоксикации. Осложнения со стороны печени. Печеночная недостаточность /желтуха, интоксикация/. Осложнения со стороны мочевыделительной системы. острая почечная недостаточность /олигурия, анурия/; острая задержка мочи /рефлекторная/ ишурия; обострение имеющейся патологии /пиелонефрит/; воспалительные заболевания /пиелонефрит,цистит, уретрит/. Осложнения со стороны нервной системы и психической сферы. боли; нарушение сна; п/о психозы; парестезии; параличи. Пролежни – асептический некроз кожи и предлежащих тканей вследствие компрессионного нарушения микроциркуляции. Наиболее часто возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, задней поверхности локтевых суставов, пятках. Вначале ткани становятся бледными, в них нарушается чувствительность; затем присоединяется отечность, гиперемия, развитие участков некроза черного или коричневого цвета; появляется гнойное отделяемое, вовлекаются предлежащие ткани вплоть до костей. Профилактика: ранняя активизация; разгрузка соответствующих областей тела; гладкая поверхность кровати; массаж; обработка антисептиками; физиотерапия; противопролежневый массаж; Лечение. Стадия ишемии – обработка кожи камфорным спиртом. Стадия поверхностного некроза – обработка 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого для образования струпа. Стадия гнойного воспаления – по принципам лечения гнойной раны. Осложнения со стороны операционной раны. Кровотечение (причины: соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда; развите гнойного процесса – эрозивное; изначально недостаточный гемостаз); Образование гематом; Формирование воспалительных инфильтратов; Нагноение с образованием абсцессов или флегмоны (нарушение правил асептики, первично-инфицированная операция); Расхождение краев раны с выпадением внутренних органов (эвентрация) – вследствие развития воспалительного процесса, снижении регенеративных процессов (онкопатология, авитаминоз, анемия и др.); Профилактика раневых осложнений: Соблюдение асептики; Бережное отношение к тканям; Предупреждение развития воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства (адекватная антисептика).

Читать еще:  Лечение антибиотиками какие лучше принимать для детей

Показания и противопоказания к операции

Показания: операции в области брюшной стенки у лошади [11], операции в области подвздоха и на прилегающих участках (лапаротомия, руменотомия, кесарево сечение, операции на соответствующих отделах кишечника, при брюшных грыжах). [4]

Противопоказания к операции: общие для любого хирургического вмешательства (старый возраст, истощение, поздний срок жеребости, либо состояние половой охоты, наличие гнойных процессов в области предполагаемой операции, повышенная температура тела и т. д). Также проведение операций запрещено в хозяйствах при наличии инфекционной болезни, к которой восприимчив данный вид животных, до снятия карантина.

Нельзя проводить операцию, если нет соответствующих условий для послеоперационного содержания животных. В период массовой вакцинации, а также за две недели, до и после окончания обработки животных, проведение операции запрещено.

Оперативные случаи, требующие экстренного вмешательства (угроза жизни животного) являются исключениями. [5]

Показанием для проведения обезболивания нервов брюшной стенки у данного животного явилась необходимость проведения кесарева сечения у лошади.

Противопоказаний в данном случае для проведения хирургических манипуляций нет.

Общая подготовка животного к операции

Общая подготовка животного к операции заключается в следующем:

перед операцией у животного проводят клинические исследования, в частности, измеряют температуру тела, дыхание, частоту пульса. Нельзя проводить операцию у животных с повышенной температурой, не рекомендуется также ее проводить при наличии инфекционных заболеваний, у истощенных животных;

если операцию проводят не в срочном порядке, то перед ней животному уменьшают дачу корма и, если это возможно, то назначают голодную диету не более чем на 12 ч;

перед операцией животных выгуливают с целью освобождения толстого отдела кишечника и мочевого пузыря, проводят чистку или частичное обезболивание;

при необходимости повышают свертываемость крови и резистентность организма путем введения животному соответствующих препаратов. [5,8]

В данном случае общую подготовку животного к операции провели следующим образом:

1) провели общее клиническое исследование и установили, что все показатели находятся в пределах физиологической нормы, общее состояние животного удовлетворительное; местность благополучна по инфекционным заболеваниям лошадей;

2) операцию (кесарево сечение) необходимо было провести как можно быстрее, для предотвращения гибели животного и плода, поэтому к обезболиванию брюшной стенки приступили без голодной выдержки животного, моцион не предоставляли.

Частная подготовка животного к операции

Частная подготовка к обезболиванию нервов брюшной полости у лошади сводится к подготовке операционного поля.

Обработка операционного поля включает четыре основных момента: удаление волосяного покрова, механическую очистку с обезжириванием, дезинфекцию (асептизация) поверхности с дублением и изоляцию от окружающих участков тела.

операция брюшная стенка лошадь

Волосяной покров выстригают или сбривают. Последнее имеет большое преимущество, так как дезинфекция кожи может быть сделана с большей тщательностью. Удобнее всего пользоваться обычной безопасной бритвой, причем у пластинки, которой закрепляют лезвие, спиливают зубцы, оставляя только по одному на краях каждой стороны станочка. Такую обработку легче осуществить уже на фиксированном животном после наркоза или транквилизации.

Дезинфекцию операционного поля проводят следующим образом. Сначала кожу обезжиривают и очищают механическим путем, протирая ее в течение 1-2 мин стерильным марлевым тампоном, пропитанным 0,5% раствором нашатырного спирта или бензином, а затем кожу обрабатывают дважды (дубят и дезинфицируют) 5% -ным спиртовым раствором йода сначала после технической очистки, а затем непосредственно перед разрезом или после инфильтрационной анестезии (способ Н.М. Филончикова). Раствор йода можно заменить 5% -ным водным раствором танина, 5% -ным водным раствором пикриновой кислоты, 10% водным раствором калия перманганата, 1% -ным спиртовым раствором бриллиантовой зелени. В крайнем случае обрабатывают только 96% -ным этиловым спиртом. [4]

Также существуют следующие способы подготовки операционного поля.

Способ Мыша заключается в том, что после бритья, механической очистки и обезжиривания поле операции обрабатывают 10% -ным водным раствором перманганата калия.

Способ Борхерса основан на применении 5% -ного раствора формалина в 96°-ном спирте после механической очистки, бритья и обезжиривания кожи. Способ позволяет добиться (в отличие от большинства других способов) стерильности в белковой среде (при загрязнении гноем), поскольку формалин сохраняет при этом свои антисептические свойства.

При обработке операционного поля поверхность кожи протирают и смазывают в определенном порядке — от центральной части к периферии. Исключение составляет наличие вскрытого гнойного очага. В этом случае обрабатывают от периферии к центру.

При большинстве операций операционное поле изолируют стерильными простынями или полотенцами, которые прикрепляют один к другому специальными клеммами, а к коже цапками. В отдельных случаях применяют прорезиненный материал. Как правило, в центре изолирующей простыни делают отверстие, которое должно совпадать и укрепляться в соответствии с местом предполагаемого разреза тканей. Остальной частью простыни по возможности шире прикрывают тело животного, защищая место операции от случайного загрязнения шерстью, пылью и др.

Слизистые оболочки обрабатывают несколько иначе. Конъюнктиву глаз промывают раствором этакридина (риванола) 1: 1000; слизистые оболочки ротовой и носовой полостей промывают тем же раствором и затем смазывают 5% -ным спиртовым раствором йода кожу в окружности входа в эти полости. Слизистые десен смазывают тем же раствором йода. Полость влагалища обрабатывают 1% -ным раствором молочной кислоты, этакридина 1: 1000 или 2% -ным лизолом: при этом кожу половых губ смазывают 3% -ным раствором йода. В полость прямой кишки вводят из кружки Эсмарха 1% -ный раствор калия перманганата или 2% -ный лизол; окружность ануса обрабатывают раствором йода. [6,11]

В настоящее время используется широкий спектр современных антисептических средств для обработки операционного поля: «Аятин» (йодсодержащий препарат), «Йодонат» (1% -й раствор), «Йодинол», «Роккал» (1-1,5% -й раствор).

В данном случае обезболивание нервов брюшной стенки у лошади проводили методом паралюмбальной проводниковой анестезии, при этом операционное поле обозначалось (с учетом небольшого запаса пространства) от заднего края последнего ребра до переднего края поперечнореберного отростка 4-го поясничного позвонка.

Данную область обработали в следующем порядке (по способу Филончикова):

1) выстригли шерсть с помощью ножниц, оставшийся короткий волос сбрили с использованием бритвы, удалили загрязнения кожи и остатки шерсти с помощью тампона, смоченного в водно-мыльном растворе;

2) для обезжиривания операционного поля использовали тампон, смоченный в 0,5% растворе нашатырного спирта;

3) асептизацию и дубление поверхности операционного поля провели с использованием 5% спиртового раствора йода; обработку проводили дважды — первый раз сразу после обезжиривания операционного поля, повторно — непосредственно перед каждой инъекцией новокаина.

Rp.: Sol. Ammonii caustici 0.5% -100ml

D. S. Наружное, для обработки операционного поля.

Rp.: Sol. Jodi spirituosae 5% — 20 ml

D. S. Наружное. Для обработки операционного поля.

Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов

(показания и противопоказания к удалению постоянных зубов)

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными.

Общие показания обусловлены развитием хронической эндогенной интоксикации за счет одонтогенной инфекции, в том числе развитие или обострение общих заболеваний. Это вмешательство особенно показано при хронической интоксикации организма больного из одонтогенных очагов инфекции (хронический сепсис, миокардит, кардиомиодистрофия, эндокардит, ревматизм и другие заболевания соединительной ткани).

Местные показания могут быть абсолютными и относительными.

Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке. К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе в периодонте, когда, несмотря на предшествующее консервативное лечение, он не купируется, а, наоборот, нарастает. По неотложным показаниям удаляют зуб, являющийся источником инфекции при остром остеомиелите, а также периостите, околочелюстном абсцессе и флегмоне, синусите, лимфадените, когда они не подлежат консервативному лечению или не представляют функциональной ценности. В порядке неотложной помощи удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или ортопедического лечения.

Показания к плановому удалению зуба следующие:

• безуспешность эндодонтического лечения при наличии хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости;

Читать еще:  Отвар из сосновых почек описание препарата вред и польза

• невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями (непроходимые или искривленные каналы корней); погрешности лечения, вызвавшие перфорацию корня или полости зуба;

• полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использовать оставшийся корень для зубного протезирования;

• подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие резорбции кости вокруг альвеолы при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;

• неправильно расположенные зубы, травмирующие слизистую оболочку рта, языка и не подлежащие оргодонтическому лечению. Такие зубы удаляют и по эстетическим показаниям;

• не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях, который ликвидировать другим путем невозможно;

• расположенные в щели перелома зубы, мешающие репозиции отломков и не подлежащие консервативному лечению;

• сверхкомплектные зубы, создающие трудности для протезирования, травмирующие мягкие ткани, вызывающие болевые ощущения, нарушающие функцию жевания;

• выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвергирующие и дивергирующие зубы, мешающие изготовлению функционального зубного протеза. Для устранения аномалии прикуса при ортодонтическом лечении удаляют даже устойчивые, не пораженные кариесом зубы.

Установив показания к операции удаления зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит от общего состояния организма больного, имеющихся сопутствующих заболеваний различных органов и систем.

Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к этому вмешательству. Удаление зуба в таких случаях можно выполнить после соответствующего лечения и подготовки больного. Относительным (временным) противопоказанием к операции удаления зуба являются следующие заболевания:

  • сердечно-сосудистые (предынфарктное состояние и время в течение 3—6 мес после перенесен-ною инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, в том числе и период крича. ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);
  • острые заболевания паренхиматозных органов — печени, почек, поджелудочной железы (инфекционный гепатит, гломерулонефрит, панкреатит и др.);
  • геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верлыофа, С-авитаминоз); заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз);
  • острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания, рожистое воспаление, пневмония);
  • заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
  • психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).

После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных зуб удаляют. Целесообразно это сделать после консультации с соответствующим специалистом. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалять зубы лучше и условиях стационара. Вместе с тем при остром одонтогенном периодонтите и опасности распространения инфекции больной должен быть госпитализирован в отделение хирургической стоматологии, при системных заболеваниях крови — в гематологический стационар; при острых инфекционных заболеваниях — в инфекционную больницу; при болезнях сердца — в специализированное кардиологическое отделение; при органических и функциональных поражениях нервной системы — в неврологическое отделение; при психических заболеваниях — в психиатрическую больницу. В настоящее время ургептпая помощь при острых одонтогенпых заболеваниях предусматривает наличие в штатном расписании больниц разного профиля стоматолога, который оказывает квалифицированно стоматологическую помощь при подготовке пациента к операции узкими специалистами: гематологом, инфекционистом, кардиологом, невропатологом, психиатром. В условиях многопрофильной больницы совместная работа специалистов, в том числе стоматолога, позволяет провести удаление зуба и провести профилактику осложнений общего заболевания.

Местными противопоказаниями к удалению зуба являются:

• острая лучевая болезнь I — III стадии;

• заболевания слизистой оболочки полости рта (язвенно некротические гингивиты, стоматиты);

• поражения слизистой оболочки полости рта при таких заболеваниях, как скарлатина, туберкулез, сифилис, лепра, вирусные процессы (герпесы, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции);

• аллергические и токсикоаллергические заболевания (стоматит, гингивит, хейлит от химических веществ), синдром Стивенса—Джонсона, синдром Лайелла, системные васкулиты, включая синдром Вегенера;

• предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные). Особо следует быть осторожным при расположении зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.

Показания и противопоказания к операции

На ранних стадиях заболевания возможно патогенетическое терапевтическое лечение, подробно описанное в курсе внутренних болезней. При хроническом течении заболевания, принявшем необратимый характер, с клиническими симптомами портальной гипертензни лечение приобретает характер лишь симптоматического. У больных с варикозно-расширенными венами пишевола и желудка, гиперспленизмом или асцитом наиболее эффективным, а иногда и единственным методом лечения является оперативное.

Показания и выбор метода операции. При внутрипеченочной портальной гипертензни оперативное лечение показано при наличии варикозно-расширенных вен пищевода и рецидивов кровотечения из них. Цирроз печени, протекающий без расширения вен пищевода, но с выраженными явлениями гнперсплснизма или стойким асцитом, также является показанием к оперативному лечению при отсутствии активного процесса в печени. Выбор метода операции зависит от общего состояния больного, состояния печени и ее функций, высоты портального давления, степени расширения вен пищевода, изменений крови н операционной находки (состояние вен, предназначенных для анастомоза, степень васкуляризации опсрацконного поля).

При удовлетворительном состоянии больного с относительно хорошими показателями функционального состояния печени, портальным давлением свыше 350 мм вод. ст., выраженным расширением вен пищевода и гиперспленизмом показано наложение спленоренального анастомоза. У больных с нерезко выраженным расширением вен пищевода и сравнительно невысоким портальным давлением (до 300 мм вод. ст.) можно ограничиться удалением селезенки в сочетании с оментопексней и перевязкой вен кардиального отдела желудка либо перевязкой селезеночной артерии и перемещением селезенки в за-брюшинное пространство. При циррозе печени в асцитической стадии, если давление в грудном лимфатическом протоке значительно выше, чем о вене, в которую он впадает, может быть наложен лимфовенозный анастомоз.

Противопоказанием к оперативному лечению служит наличие прогрессирующей желтухи и явлений гепатита. Если при циррозе печени с варикозным расширением вен пищевода решение вопроса о выборе метода операции представляет известные трудности, то сше сложнее оно становится при кровотечении из вен пищевода: с одной стороны, массивная кровопотсря вследствие гипоксемии может привести к развитию печеночной комы, опасность которой увеличивается в зависимости от продолжительности кровотечения, с другой — тяжесть хирургического вмешательства на фоне кровопотери также может усугубить печеночную декомпенсацию. Существенное значение в решении вопроса об операции имеет время, прошедшее от начала кровотечения. Не менее сложен выбор метода операции при кровотечении из вен пищевода.

Наиболее целесообразной по своей направленности операцией, по-видимому, является наложение мезентерико-кавального или спленоренального анастомоза, однако у больных с циррозом печени в период кровотечения это связано с большим риском из-за тяжести самой операции и исходного состояния больного. В этом отношении предпочтительнее гастротомия с непосредственным прошиванием вен пищевода и кардии желудка через покрывающую их слизистую оболочку в сочетании либо со сплснэктомией, либо с перевязкой селезеночной артерии. Хотя эти операции не являются радикальными в отношении предупреждения рецидивов кровотечения, в острый период кровотечения они могут сласти жизнь больного.

Отсутствие выраженных изменений печени облегчает решение вопроса о хирургическом лечении больных с синдромом внепеченочной портальной гнпертензни. Единодушное мнение большинства авторов о целесообразности раннего оперативного лечения больных портальной гипертензией полностью применимо именно к этой ее форме.

При синдроме внепеченочной портальной гнпертензии со спленомегалией и гилерспленизмом методом выбора является спленэктомия в сочетании с оментопексней. Показания к операции складываются из наличия спленомегалии, высокого портального давления, изменений кровн (лейкопения, тромбоцитопения). кровоточивости слизистой оболочки носа, матки. Сплеиэктомия при этом варианте наиболее оправдана, ибо при удалении селезенки снижается портальное давление и устраняется отрицательное влияние увеличенной селезенки на костномозговое кроветворение и эндокринную систему, а также, возможно, предотвращается развитие варикозного расширения вен пищевода.

Абсолютным показанием к оперативному лечению больных с синдромом внепеченочной портальной гипертензии служит наличие варикозно-расширенных вен пищевода и рецидивов кровотечения из них. Операция показана как в холодный период, так и при остро возникшем кровотечении. D период кровотечения нет оснований опасаться развития печеночной комы, что наблюдается у больных с циррозом печени и ограничивает активные действия хирурга. Операция на высоте кровотечения может сочетаться с одновременным переливанием крови и гемостатических средств. Методом выбора у больных с рецидивами кровотечения является спленоренальный или мезентерико-кавальный анастомоз. В случае невыполнимости сосудистого анастомоза производят спленэктомию в сочетании с гастротомией и прошиванием вен кардии и абдоминального отдела пищевода.

Показанием к оперативному лечению при синдроме Бадда — Киари служат наличие симптомов портальной гнпертензин и нарушения кровообращения в системе нижнем полой вены, стойкий асцит с нарастающей кахексией. Оперативное лечение противопоказано при активном тромбофлебитическом процессе в нижней полой вене или печеночных венах, а также в стадии декомпенсации, когда имеются уже необратимые изменения центральной гемодинамики. Выбор метола операции зависит от локализации препятствия току крови из печени и нижней полой вены. При синдроме Бадда — Киари, обусловленном мембранозиым заращением нижней полой вены на уровне диафрагмы, показана чреспредсердиая мембранотомия нижней полой вены. В случаях продолженного стеноза нижней полой вены на уровне печеночных вен применяют обходное шунтирование. Один конец сосудистого протеза или аутовены анастомозируют с нижней полой веной ниже печени, другой — с правым предсердием. У больных с тотальным тромбозом нижней полой вены правую долю печени перемещают в плевральную полость. Операция рассчитана на образование сосудистых анастомозов между печенью и легким.

Показания и противопоказания к восстановительным операциям лица

Казалось бы, вопрос о показаниях к восстановительным операциям на лице не должен вызвать особых возражений и споров. Все дефекты и деформации лица подлежат устранению, особенно если при этом имеются и функциональные нарушения. В ряде случаев приходится считаться также с желанием самих больных. Однако, как показывают клинические наблюдения, часто возникают причины, которые значительно ограничивают показания к таким операциям.

Читать еще:  Оценка стоимости препаратов

При восстановительных операциях на лице, как и при других несрочных операциях, в первую очередь следует учесть общее состояние здоровья больного. Нельзя оперировать при повышенной температуре, общем недомогании и плохом самочувствии больного. Противопоказаниями к операции служат также наличие активного туберкулезного процесса в легких или других органах, проявления недолеченного сифилиса, актиномикоза, волчанки, всевозможных кожных заболеваний на лице и др.

Субфебрильная температура при хроническом легочном процессе или при процессах в костях также требует большой осторожности от врача, так как любое хирургическое вмешательство может вызвать обострение процесса. Особенно это относится к операциям при устранении дефектов, требующих многократных вмешательств.

Вопрос о показаниях к восстановительным операциям и сроках операции после волчаночного дефекта на коже лица до последнего времени не был достаточно выяснен. Учитывая нестойкость законченного процесса ввиду отсутствия надежных способов лечения, мы придерживались правила не оперировать раньше чем через 2 года после окончания кожного процесса. В настоящее время при наличии витаминов и антибиотиков, применение которых способствует стойкой ликвидации волчаночного процесса, мы сократили этот срок и оперируем даже через 6 месяцев после ликвидации волчанки, если общее состояние больного хорошее.

Что касается восстановительных операций на лице после сифилитического процесса, то мы считаем возможным прибегать к ним через несколько месяцев после ликвидации клинических симптомов процесса, где бы он ни локализовался. В тех случаях, когда после клинического излечения, которому предшествовало энергичное специфическое лечение, при исследовании крови или спинномозговой жидкости отмечается положительная реакция, мы предлагаем больному еще раз повторить специфическое лечение. Если же реакция опять будет положительной, мы в операции не отказываем. Наш большой опыт показал, что ни разу не наблюдалось ни обострения основного процесса, ни каких-либо неблагоприятных проявлений или осложнений со стороны операционной раны.

Необходимо указать, что огромное большинство операций при устранении обширных дефектов лица многоэтапны. Число операций с последующими коррекциями нередко достигает 10—15. Поэтому необходимо особенно тщательное предварительное обследование больных, нуждающихся в восстановительных операциях.

Пороки сердца, малокровие, резко выраженные заболевания сосудистой системы служат противопоказаниями к проведению многочисленных и обширных операций. В крайнем случае операцию откладывают до излечения или до улучшения общего состояния больного.

Огромное значение в решении вопроса о возможности восстановительной операции на лице имеет состояние психики и нервной системы больных. И. С. Лебединский и С. П. Кудрявцева, специально изучавшие характер и психику больных со всевозможными дефектами лица, отметили, что у 30% из них наблюдались различные нервные и психические расстройства.

Повышенная нервная возбудимость и психические явления объясняются угнетенным состоянием больных, вызванным обезображиванием лица. Такие больные, боясь брезгливого отношения к ним со стороны окружающих, сторонятся других и замыкаются в себе. Больные с неуравновешенной нервной системой и измененной психикой особенно настойчивы и требовательны. Они всегда очень волнуются перед операцией, так как от ее исхода зависит все их будущее (мнение самих больных).

Замечено также, что состояние нервной системы больного не всегда соответствует размерам дефекта и обезображивания лица. Больные по-разному относятся как к самой операции, так и к ее результатам. Мы неоднократно отмечали, что больные с обширными дефектами лица были очень довольны, если дефект устранялся хотя бы частично. В то же время больные с незначительными деформациями носа, губы и т. д. нередко оставались неудовлетворенными даже при полном успехе произведенной операции.

Настойчивое желание больного подвергнуться операции нередко сопровождается необъяснимым страхом перед ней. Мы наблюдали больных, которые в день операции убегали из стационара и прятались в саду или на чердаке. Один из больных с незначительным рубцовым изменением на лице накануне операции из страха пытался кончить жизнь самоубийством.

Еще в 1884 г. С. М. Янович-Чайнский наблюдал внезапную смерть больного, вызванную страхом перед операцией (сообщение Ю. Ю. Джанелидзе на заседании хирургического общества).

Со страхом больного иногда можно с успехом бороться не только спокойным убеждением его в безопасности операции, но и тем, что даем больному возможность самому убедиться в этом. Значительную помощь может также оказать внимательное отношение к больному со стороны обслуживающего персонала и задушевная, успокаивающая беседа с ним перед операцией. Большим доверием у больных, подлежащих операции, пользуются такие же, как и он, больные, но уже перенесшие удачно закончившуюся операцию.

Учитывая это, мы часто помещаем больного, которому предстоит операция, на койку рядом с лицом, который уже успешно подвергся такой операции. Приходится только удивляться, с какой быстротой меняется, настроение больного, который накануне недоверчиво относился к врачу. Он начинает верить каждому его слову, готов перенести любую операцию, у него появляется интерес к жизни.

Если больному предстоит несколько операций, то врач обязан начать с той, которая даст несомненный успех. Например, если наряду с обширными повреждениями у больного имеются небольшие некрасивые рубцы, то раньше надо удалить последние. Хороший результат поможет врачу завоевать доверие больного.

Необходимо помнить, что доверие больного к лечащему врачу легко может быть подорвано, если врач будет давать ему обещания, которые почему-либо не удается выполнить. Никогда не следует заверять больного, что все операции пройдут очень хорошо, что лицо станет таким, как раньше, и т. д. Лучше обрадовать больного успешным результатом операции, превзошедшим его ожидания, чем огорчить его и ухудшить состояние невыполнением обещанного.

Особенная осторожность требуется от врача, когда к нему обращается больной с просьбой произвести косметическую операцию. В большинстве случаев такие требования вызываются патологической фиксацией внимания больного на кажущемся ему недостатке. Это относится преимущественно к форме носа. Больному, например, кажется, что, уменьшив ширину кончика носа или увеличив ее, нос станет красивее. В этих случаях врач должен считаться не столько с желанием больного, сколько с медицинскими показаниями к операции.

Наблюдения показывают, что больные совершенно по-разному реагируют на имеющиеся у них деформации.

Иозеф (Joseph) делит таких больных на четыре группы:

  • 1. Больные с пониженным эстетическим чувством, которые, несмотря на имеющиеся у них значительные обезображивания, относятся к ним равнодушно и совершенно не тяготятся дефектом лица. Такие больные не предъявляют особых требований к хирургу и остаются довольными даже при незначительном улучшении вида лица после операции.
  • 2. Больные с нормальным эстетическим чувством. Они сознательно относятся к своему обезображиванию, требования их всегда разумны и обоснованы. Они не падают духом при какой-нибудь неудачно прошедшей операции, всегда признательны врачу за полученную помощь. Эту группу больных составляет подавляющее большинство.
  • 3. Больные с ненормально развитым эстетическим чувством. Они резко угнетены своим недостатком, необщительны, угрожают самоубийством, становятся чрезвычайно агрессивными, если им отказывают в операции. Беспокойство их иногда не соответствует значительности деформации. Часто они не удовлетворяются полученными результатами. Таким больным иногда лучше отказать в операции и постараться убедить их в ее нецелесообразности.
  • 4. Больные с извращенным эстетическим чувством, которые требуют изменения естественной формы того или иного органа на лице только потому, что он им кажется неправильным или потому, что он не нравится какому-либо другому человеку. Таким больным почти всегда следует отказывать в операции и, если нужно, направлять их к психиатру для консультации.

Часто приходится встречаться с требованиями изменить форму носа, губ или век тогда, когда форма их вполне соответствует общему типу лица. Например, плоскую спинку носа у лиц монгольского типа не следует повышать введением хряща. У лиц восточного типа, имеющих обычно несколько удлиненный нос, не нужно укорачивать его настолько, чтобы изменилась типичная форма лица. Нецелесообразность таких операций хирург должен разъяснить больному.

Наконец, последнее, на чем необходимо остановиться, это показания к операциям у детей.

Следует различать операции, преследующие восстановление функции, и операции с целью восстановления формы. Первые операции должны быть произведены возможно раньше, так как каждое длительное нарушение функций какого-нибудь органа может повлечь за собой неправильное развитие его или вызвать какие-либо стойкие осложнения

Например, врожденная расщелина губы, не устраненная своевременно, приводит к неправильному развитию верхней челюсти. Отсутствие губ после травмы или заболевания ведет к тому, что зубы принимают неправильное положение, не говоря уже о постоянном слюнотечении. Обширные рубцы шеи, притягивающие подбородок к груди, обусловливают резкую деформацию нижней челюсти. Доброкачественные опухоли мягких тканей своим постоянным давлением могут вызвать деформацию лицевых костей и пр.

Операции для изменения формы какого-нибудь органа лица в большинстве случаев надо отложить до возраста 17—20 лет. Детям до 12—14 лет редко можно провести операцию под местной анестезией, а дача наркоза детям, иногда многократная, всегда связана с известным риском.

При восстановительных операциях больным часто приходится держать в вынужденном положении руку (лоскут с плеча) или голову, что дети переносят плохо и нередко отрывают пришитые лоскуты.

Наконец, следует учитывать, что при восстановительных операциях приходится прибегать к свободной пересадке таких тканей, как хрящ. Через 2—3 года пересаженный под кожу спинки носа ребенка хрящ будет негоден по величине, так как нос будет расти, а величина хряща останется без изменения.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector