0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Кашель и насморк дифференциальная диагностика

Клиника и диагностика ОРЗ

Опубликовано в:
Острые респираторные заболевания у детей — Пособие для врачей
«Российский вестник перинатологии и педиатрии», 2008, приложение, №3, с. 1-36

Клиническая симптоматика ОРЗ вирусной этиологии в основном сходна: катаральные явления, насморк, кашель, повышение температуры. Однако имеются и характерные, в определенной степени, синдромы, позволяющие по клиническим данным предположить этиологию заболевания (табл.1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ОРВИ

ПризнакиГрипп.
Изменчивая антигенная
структура
Парагрипп.
Стабильная антигенная структура
PC-инфекцияАденовирусная инфекцияРиновирусная инфекция
Инкубационный периодЧасы — сутки2 — 7 дней, чаще 3—4 дня3 — 7 дней2 — 12 дней2 — 3 дня
Начало заболеванияОстрое, максимум уже на 2-й деньПостепенное, максимальная температура чаще на 3-й деньПостепенноеОстрое, постепенное появление симптомов.Острое
Ведущий клинический синдромИнтоксикация, бывает крупКатар, синдром крупа, быстро проходит, если нет осложненийКатаральный, дыхательная недостаточность, обструктивный бронхит, поражение нижних дыхательных путейКатар, поражение лимфоидной ткани ротоглотки, конъюнктивит, «гранулезный фарингит»Катар, обильные слизистые выделения износа
Выраженность интоксикацииСильнаяСлабая или умереннаяУмеренная или слабаяУмереннаяСлабая
Длительность интоксикации, болезни2—5 дней, 7—10 дней1—3 дня, 7—10 дней3—8 дней, до 2—3 нед.8—10 дней, 3—4 нед.1—2 дня
Температура39°С и выше, но может быть и субфебрильной 3—5дн.37—38°С, может длительно сохранятьсяСубфебрильная, иногда нормальная38-39°С, реже40°С ко 2—3 дню длительнаяНормальная или субфебрильная
Катаральные явленияУмеренные, присоединяются позднееС 1-го дня, осиплость голосаВыражены, постепенное нарастаниеСильно с 1-го дняС 1-го дня болезни
РинитСерозные, слизистые или сукровичные выделения до 50% случаевЗатруднение носового дыхания, заложенность носа.Заложенность носа, необильное серозное отделяемоеОбильное слизисто-серозное отделяемое; резко затруднено носовое дыханияОбильное серозное отделяемое; носовое дыхание затруднено или отсутствует
КашельСухой, мучительный,
надсадный, с болями
за грудиной до 7—10
дня болезни; на
3-й сутки влажный
Сухой, «лающий»,
может сохраняться
длительное время
(иногда до 12—21 дня
болезни)
Сухой,
приступообразный
продолжительный до
3 нед., может сопровождаться болями за грудиной
ВлажныйСухой, першение в
глотке
Изменения слизистых оболочек глоткиСлизистые глотки и
миндалин синюшны,
умеренно гиперемированы, инъекция сосудов
Гиперемия зева,
мягкого неба, задней
стенки глотки, фаринготонзиллит
Слабая
гиперемия слизистых
оболочек
Умеренная гиперемия, отечность, гиперплазия фолликул
миндалин и задней стенки глотки
Слабая гиперемия
Физикальные признаки поражения
легких
Отсутствуют, при наличии бронхита сухие
рассеянные хрипы
ОтсутствуютРассеянные сухие
и редко влажные
среднепузырчатые хрипы; признаки пневмонии
Отсутствуют, при наличии бронхита сухие
рассеянные хрипы
Отсутствуют
Ведущий синдром
респираторных
поражений
Трахеит, сегментарный
отек легких
ЛарингитБронхит,
бронхиолит;
возможен бронхоспазм
Ринофарингит,
конъюнктивит и/или
тонзиллит,
с 1-го дня серозные
выделения из носа
Ринит
Увеличение лимфатических узловОтсутствуетУглочелюстные,
заднешейные, реже подмышечные увеличены и умеренно болезненны
ОтсутствуетМожет быть полиаденитОтсутствует
Увеличение печени и селезенкиОтсутствуетОтсутствуетМогут быть симптомы токсического гепатитаОтмечаетсяОтсутствует
Поражение глазИнъекция сосудов склерОтсутствуетОтсутствуетКонъюнктивит, кератоконъюнктивитИнъекция сосудов конъюнктив склер, век; слезотечение
Поражение других внутренних органовОтсутствуетМогут быть экзантема, иногда диарея. Почки, печень, селезенка (вирусемия)Отсутствует
ТечениеОстроеПодостроеПодострое, иногда затяжноеЗатяжное, волнообразноеОстрое
Кровь1-й день нейтр. лейкоцитоз, влево, 2-й день лейкопения, лимфоцитоз; СОЭ NВначале умеренный лейкоцитоз, позже лейкопения и небольшое повышение СОЭУмеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, до 5 % атипичньж моноцитов, СОЭ1-е дни небольшой лейкоцитоз с нейтрофилозом, лимфопения, СОЭ
ОсложненияБакт. флора: отиты, синуситы, гнойный ларинготрахеобронхит, очаговая или сегмент пневмония; менингит, энцефалит, полирадикулоневритПневмония, ангина, синуситы, отит (присоед бакт. инф.); синдром крупаОтит, синусит, пневмония, круп, исход в БА?Вторичная бакт. инф.; средний отит, синуситы, очаговые полисегментарные пневмонииОтиты,
трахеобронхит, пневмония, синуситы

Грипп диагностируют на основании внезапного начала, выраженного озноба, повышения температуры тела до высоких цифр, симптомов интоксикации (адинамия, головная боль, миалгии), а также сухого кашля с болями за грудиной, однако катаральные явления со стороны ротоглотки могут отсутствовать или быть слабовыражены.

Парагрипп протекает тоже с острой лихорадкой, но катаральные явления в виде фаринготонзиллита или синдрома крупа значительно выражены.

Для аденовирусной инфекции характерны высокая лихорадка, симптомы катара дыхательных путей, гиперплазии лимфоидной ткани ротоглотки и шейных лимфоузлов, а также поражение глаз (конъюнктивит). Клинические симптомы развиваются постепенно, что может обусловливать длительную лихорадку (до 7–14 дней).

Риновирусная инфекция проявляется обильными слизистыми выделениями из носа, легким недомоганием и покашливанием (в основном из-за стекания слизи по задней стенке глотки). Температура тела при данной инфекции не превышает субфебрильных цифр или нормальная.

РС-инфекцию диагностируют на основании клинической картины бронхиолита с выраженным обструктивным синдромом, с выраженной гипоксией при умеренной температурной реакции, а также при соответствующем эпидемическом анамнезе.

Особое внимание в детской популяции уделяется группе так называемых «часто болеющих детей», их особенностью является высокая чувствительность к респираторной вирусной инфекции. Критерии выделения групп часто болеющих детей приведены в табл. 2. Как правило, инфекции респираторного тракта у этой группы детей носят смешанный вирусно-бактериальный характер. Среди часто болеющих детей более половины страдают хроническими заболеваниями носоглотки и гиперплазией элементов лимфоглоточной ткани носоглотки. Полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что иммунная система часто болеющих детей хотя и не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей. Безусловно, такое состояние иммунной системы является фактором высокого риска развития осложнений.

Таблица 2. Критерии включения детей в группу часто болеющих (В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, 1986)

Возраст детейЧастота ОРЗ (число эпизодов в год)
до 1 года жизни>4
до 3 лет>6
4–5 лет>5
Старше 5 лет>4

Другой группой высокого риска неблагоприятного течения инфекций респираторного тракта являются дети первого года, особенно первых 6 мес. жизни. Ребенок этого возраста характеризуется физиологической морфофункциональной незрелостью дыхательного тракта и иммунной системы, а также неустановившимся еще микробиозом слизистых верхних дыхательных путей, который у взрослого представляет собой мощный естественный противоинфекционный барьер.

Дифференциальная диагностика кашля у детей

1. Острый кашель — это кашель продолжительностью до 3 недель. Наиболее распространенной причиной острого кашля являются различные виды ОРЗ. При этом инфекционно-воспалительный процесс может локализоваться в верхних (нос, носоглотка, ротоглотка) и в нижних дыхательных путях (гортань, трахея, бронхи, легкие). Часто дыхательные пути, в большей или меньшей степени, поражаются практически на всей их протяженности. Из-за этого, кашель часто носит смешанный характер.

Другой особенностью кашля при ОРЗ является смена характера кашля спустя некоторое время после начала болезни. Такое происходит в случае поражения средних и нижних дыхательных путей (трахеит, бронхит): в первые часы болезни кашель сухой, мучительный, однако вскоре он становится влажным и сопровождается выделением мокроты.

Особенности острого кашля при некоторых инфекциях.

Кашель при коклюше и паракоклюше – варьирует от этапа болезни и иммунного статуса ребенка. У не привитых детей в первые несколько дней от начала заболевания наблюдается сухой, мучительный кашель, возникающий чаще к вечеру и ночью. Самочувствие ребенка при этом остается нормальным, температура не повышается. В последующие дни болезни кашель становится приступообразным. Приступы сильного удушливого кашля следуют один за другим, отделяясь, друг от друга глубоким судорожным вздохом. Приступ кашля заканчивается рвотой и отхождением небольшого количества густой мокроты. Количество «волн кашля» может достигать 50 в сутки (на второй неделе болезни). Кашель при паракоклюше такой же, как и при коклюше, однако, при паракоклюше общее течение болезни значительно легче, чем при коклюше.

У привитых детей (обычно школьников) коклюш и паракоклюш протекают в стертой форме, сопровождаются сухим покашливанием, длящимся длительное время. В таких случаях для самого ребенка болезнь не опасна, однако он может заразить других не привитых детей.

Основные методы диагностики инфекций.

Определение специфических иммуноглобулинов А, М и G происходит методом иммуноферментного анализа (ИФА). По выявлению в определенные сроки болезни тех или иных иммуноглобулинов можно судить о течении заболевания. IgА могут появляться на ранних сроках заболевания (10-14 день). Далее происходит выработка IgM на 2-4 неделе. Позже всего образуются IgG — через 3-6 недель от начала заболевания. В случае адекватного лечения антитела А и М со временем исчезают, а иммуноглобулины G в небольших количествах могут циркулировать всю жизнь. При реактивации персистирующей или хронической инфекции уровень антител М и G может резко увеличиться. Клинически значимым является увеличение титров антител в 4 и более раза. Также ИФА может использоваться для определения показаний к вакцинации.

Одним из самых современных методов молекулярной биологии является ПЦР (полимеразная цепная реакция), которая позволяет специфично увеличивать (амплифицировать) в сотни раз участок ДНК возбудителя в исследуемом образце. Высокая чувствительность ПЦР позволяет обнаружить даже единственную копию чужеродной ДНК в образце. Кроме этого, ПЦР имеет очень высокую специфичность. Материалом для проведения исследований служат биологические жидкости и выделения организма: кровь, моча, слюна, мокрота.

Рекомендуются следующие исследования:

Определение иммуноглобулинов к возбудителю коклюша:

Рекомендуются следующие исследования:

Определение иммуноглобулинов к Хламидии пневмонии:

Рекомендуются следующие исследования:

Определение иммуноглобулинов к Микоплазме пневмонии:


Кашель при респираторно-синцитиально-вирусной инфекции сухой и без мокроты.
РС-инфекция поражает в основном детей первого года жизни (до 70% всех случаев ОРВИ у детей этой возрастной группы). Особенностью РС-инфекции является поражение не только бронхов (бронхит), но и брохиол – тончайших дыхательных трубочек (бронхиолит). У детей с РС-инфекцией можно заметить сухой кашель, который развивается на фоне сильной отдышки (признак бронхиолита) и при незначительном подъеме температуры.

Рекомендуются следующие исследования:

Определение иммуноглобулинов к респираторному синцитиальному вирусу:

Рекомендуются следующие исследования:

Определение иммуноглобулинов к вирусу кори:


Кашель при гриппе
сухой, мучительный, упорный. При гриппе кашель развивается на фоне сильной температуры. Вирус гриппа поражает в основном гортань, трахею и бронхи. Поражение гортани у маленьких детей может привести к развитию крупа с характерными для него симптомами: осиплый голос, затрудненное (стенотическое) дыхание, лающий кашель. Для гриппа, особенно в первые дни болезни, не характерен насморк или конъюнктивит, на основе этого можно отличить грипп от других типов ОРВИ.

Рекомендуются следующие исследования:

Кашель при парагриппе сухой и глубокий, как при гриппе, однако в отличие от первого, протекает без сильной температуры, но с сильным насморком. На 3-4 день болезни парагрипп может осложниться крупом, симптомы которого описаны выше. Подобное течение болезни с более выраженным насморком и заложенностью носа наблюдается и при Риновирусной инфекции.

Рекомендуются следующие исследования:

Кашель при аскаридозе – наблюдается в фазу легочной миграции личинок аскарид. Кашель при легочной миграции аскарид сухой, усиливается в ночное время, сопровождается повышением температуры, аллергическими высыпаниями на коже, иногда появлением в мокроте крови.

Рекомендуются следующие исследования:

Определение иммуноглобулинов к аскариде:

2. Затяжной кашель — длительность затяжного кашля составляет от 2 до 4 недель. Главным фактором развития затяжного кашля является не инфекция, как в случае острого кашля, а повышенная чувствительности кашлевых рецепторов и усиленная выработка мокроты после перенесенной болезни. При установлении природы затяжного кашля следует учитывать возраст ребенка.


У грудных детей (детей первого года жизни)
затяжной кашель продолжается еще в течение 2-4 недель (и более) после перенесенного бронхита (ОРВИ). Если после перенесенного ОРЗ ребенок продолжает кашлять, необходимо периодически измерять у него температуру тела, следить за аппетитом, общим состоянием – повышение температуры или ухудшение общего состояния ребенка с течением времени указывают на персистенцию очага инфекции и требуют обращения к педиатру. Кроме того, у грудных детей затяжной кашель может возникать из-за попадания пищи в дыхательные пути. Редко причиной заброса пищи в бронхи может быть бронхопищеводный свищ.

У детей дошкольного возраста
затяжной кашель может быть признаком аденоидита, синусита (чаще гайморита), ринита, при которых мокрота стекает по задней стенке глотки и, раздражая кашлевые рецепторы, вызывает кашель. Такой кашель возникает преимущественно ночью и может сопровождаться другими признаками ЛОР-заболеваний (заложенность носа, выделения из носа, затруднение носового дыхания). В этом случае требуется консультация ЛОР-врача. Другой причиной затяжного кашля у детей дошкольного и школьного возраста может быть желудочно-пищеводный рефлюкс (попадание кислого содержимого желудка в пищевод и глотку). Этот кашель возникает преимущественно ночью. Для дифференциальной диагностики данной причины кашля требуется консультация гастроэнтеролога.

Затяжной кашель у школьников часто наблюдается после перенесенной ОРВИ. Механизмы возникновения такого кашля – повышенная чувствительность кашлевых рецепторов и усиленная выработка мокроты. Такой кашель обычно сухой, мучительный сопровождается выделением небольшого количества вязкой мокроты. Установлено, что затяжной сухой кашель у детей школьного возраста может быть признаком коклюша (стертой формой коклюша болеет примерно каждый четвертый ребенок этого возраста).

Читать еще:  Пиносол при беременности инструкция по применению

3. Рецидивирующий кашель – это периодически повторяющийся затяжной кашель длительностью более 2 недель. Рецидивирующий кашель характерен для бронхиальной астмы или обструктивного бронхита. У детей обструктивный бронхит часто возникает как следствие ОРВИ, при этом кашель возникает на фоне повышенной температуры, насморка, першения и болей в горле и других симптомов простуды. Если эпизоды обструктивного бронхита повторяются чаще 3-4 раз в год, возникают при каждом эпизоде ОРВИ или приступы кашля провоцируются не ОРВИ, а аллергенами, физической нагрузкой, холодным воздухом – велика вероятность того, что причиной кашля у ребенка является бронхиальная астма.

У детей раннего возраста эпизоды затяжного кашля остаются единственным проявлением бронхиальной астмы в течение долгого времени.

Астматический кашель имеет несколько отличительных особенностей:

  1. Часто возникает в ночное время ближе к утру, сопровождается одышкой, чувством затрудненного дыхания.
  2. Может провоцироваться аллергенами (шерсть животных, перья, пищевые продукты, пыльца растений, домашняя пыль и другие).
  3. Может возникнуть во время физической нагрузки, глубокого вдоха или вдыхания холодного воздуха.
  4. Хорошо реагирует на препараты из группы бронходилататоров (например, сальбутамол).
  • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
  • СОЭ
  • Иммуноглобулин IgE общий
  • Комплексы индивидуальных аллергенов — после консультации аллерголога и углубленного обследования для выявления реакции на конкретные аллергены

4. Постоянный кашель – характерен для некоторых хронических заболеваний легких и дыхательных путей. О постоянном кашле говорят, когда больной действительно кашляет постоянно (кашель может периодически усиливаться и ослабевать, но никогда не прекращается).

Влажный постоянный кашель характерен для таких болезней как:

Туберкулез легких — часто сопровождается влажным кашлем, незначительным повышением температуры, похуданием.
Ту
беркулез лимфатических узлов грудной клетки — может проявляться постоянным сухим кашлем.

Рекомендуются следующие исследования:

Определение иммунологии к микобактерии туберкулеза:

Муковисцидоз – врожденное заболевание, характеризующееся образованием в бронхах чересчур густой и вязкой мокроты, обусловленное изменением (мутацией) в гене, который отвечает за синтез белка, осуществляющего в клетках функцию канала для ионов хлора.Это приводит к тому что секреты желез внешней секреции становятся густыми и вязкими ,что в свою очередь приводит к нарушению функции и заболеваниям дыхательной и пищеварительной систем.
Диагностика муковисцидоза основана на данных общего осмотра (отставание в физическом развитии), данных семейного анамнеза (наличие родственников больных муковисцидозом), данных о наличии хронических заболеваний органов дыхания и пищеварительной системы, результатах потовой пробы с пилокарпином, определении жирных кислот в кале и результатах ДНК–диагностики.
В последнее время большую роль в ранней диагностике муковисцидоза играет пренатальная ДНК-диагностика (исследование изоэнзимов тонкокишечной щелочной фосфатазы из околоплодных вод возможно от 18-20 недели беременности) и скрининговое обследование новорожденных в родильных домах.

Бронхоэктатическая болезнь — заболевание,
характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной недостаточность и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве.
Диагностика основана на данных характерной клинической картины и результатах рентгенограммы легких, бронхоскопии, результатах микробиологического исследования мокроты и цитологии.

Сухой постоянный кашель характерен для таких болезней как:

Папиломатоз гортани – хроническое заболевание гортани, характеризующееся образованием на слизистой гортани наростов и уплотнений.

Фиброзирующий альвеолит – хроническое заболевание легких характеризующееся разрастанием в легких соединительной ткани.

Психогенный кашель – это весьма необычный вид постоянного кашля. Психогенный кашель может возникнуть после «обычного кашля» бывшего одним из симптомов простуды. Это постоянный, навязчивый кашель. Возникает без видимой причины (ОРВИ, простуда) и не сопровождается какими-либо другими симптомами. Может возникать во время стрессовых ситуаций. Психогенный кашель высокий (металлического звучания), частый (5-7 раз в минуту), присутствует только днем, исчезает во время сна, во время еды или разговора.

Кашель: причины, дифференциальная диагностика, выбор противокашлевого средства

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Кашель – сложный физиологический рефлекс, направленный на очищение дыхательных путей в естественных или патологических условиях – один из самых частых респираторных симптомов. Обычно он не требует специализированных лечебных мероприятий и самозавершается. Кашель при острых респираторных инфекциях, как правило, длится 7–9 дней. Последние исследования убедительно показали, что даже здоровый ребенок при отсутствии инфекций в ближайшем анамнезе может кашлянуть несколько раз за день, но ни разу – ночью [1,2]. При 5–8 эпизодах респираторных инфекций в год, что для посещающих детский сад совершенно не редкость, создается впечатление «непрерывного кашля» [3].

Кашель, сохраняющийся не более 2 нед., рассматривается как острый, сохраняющийся в течение 3–4 нед. – как подострый и более 4 нед. – как хронический. Кашель, сохраняющийся более 4 нед. или повторяющийся более 4 раз в году, требует расширенных диагностических вмешательств. Кашель у новорожденных и детей грудного возраста всегда трактуется как патологический и требует расшифровки. Кашель, особенно рецидивирующий или персистирующий, может быть признаком хронического заболевания легких, что требует оптимально построенной диагностической тактики, учитывающей механизмы его возникновения и системы неспецифической защиты дыхательного тракта.
Кашель как физиологическая реакция. Каждый кашлевой толчок обусловлен механическим, химическим или воспалительным раздражением кашлевых рецепторов, передачи сигнала по афферентным нервам в продолговатый мозг, оттуда – по эфферентным нервам к мускулатуре.
Кашлевые рецепторы располагаются в гортани, трахее, бронхах (максимальная плотность рецепторов – в области киля (шпоры) трахеи (carina tracheae)), плевре, слуховом проходе (афферентный и эфферентный нервы – блуждающий); в слизистой носа и придаточных пазух (афферентный нерв – тройничный, эфферентные – спинальные); глотке (афферентный нерв – языкоглоточный, эфферентный – диафрагмальный); в перикарде, диафрагме (афферентный и эфферентный нервы – диафрагмальный). Кашель реализуется в несколько этапов. Вначале следует усиленный вдох, завершающийся смыканием голосовой щели. Тут же активируется экспираторная мускулатура, внутригрудное давление возрастает до 60–300 мм рт.ст. Голосовая щель резко открывается, и воздушный поток устремляется по трахее со скоростью 100–280 м/с, что в полости рта соответствует объемной скорости 10 л/с. Такой резкий выброс воздуха при нормальных вязкости и объеме мокроты обеспечивает очищение бронхиального дерева [4–6].
Клинические характеристики кашля разнообразны. В зависимости от наличия или отсутствия мокроты кашель может быть продуктивным или, соответственно, непродуктивным. Непродуктивный кашель развивается при химическом, механическом или термическом раздражении дыхательных путей, атрофических процессах, часто полностью прекращается после снятия раздражителя. В качестве механических причин могут выступать инородные тела, давление на воздухоносные пути опухолей, метастазов, аневризматически расширенной аорты, подтягивание легочной паренхимы при фиброзирующих процессах. Выделяют кашель в покое или связанный с физической нагрузкой, дневной или ночной, в положении лежа, при еде или питье, при вдыхании холодного или загрязненного воздуха, приступообразный или повторяющийся, острый или хронический и т.д. Особенности кашля в сочетании с другими клиническими и лабораторно–инструментальными признаками позволяют склониться к тому или иному диагнозу.
Мелкое, частое покашливание типично для раздражения плевры. Важное значение имеет характер кашлевого толчка. Лающий кашель патогномоничен для эпиглоттита или ларингита. Приступообразный кашель со стридорозным вдохом типичен для коклюша, ночной кашель – свидетель сердечной недостаточности. Утренний кашель наблюдается при хронических бронхитах с бронхоэктазами. Кашель, регулярно повторяющийся во время или сразу же после еды, заставляет думать о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах пищевода или неврогенных расстройствах. Такой же кашель, но с отхождением пенистой мокроты, у детей раннего возраста типичен для пищеводно–бронхиальных свищей. Пароксизмальный кашель может за счет повышения внутригрудного давления вести к пневмотораксу, кровоизлияниям в коньюнктиву или мозг, а за счет резкого уменьшения возврата крови в левый желудочек с уменьшением, соответственно, выброса – приводить к обморочным состояниям. Дополнительные симптомы важны для уточнения причин кашля. Например, ретростернальные боли при кашле типичны для вирусных трахеобронхитов, слабость и потеря веса сопутствуют кашлю при опухолях и туберкулезе.
Отношение врача к каждому симптому или синдрому и построение дифференциально–диагностической схемы определяются формулировкой академика Е.М. Тареева: «Частые болезни встречаются часто, а редкие – редко». Врач всегда начинает дифференциальную диагностику с наиболее частых заболеваний, жизнеугрожающих состояний, после исключения этих двух групп остается время на спокойную работу.
Острый кашель чаще является проявлением острых респираторных инфекций. Простудные заболевания (риносинусит, бронхит) обычно вызываются вирусами, хотя возможна и бактериальная (пневмококки, гемофильная палочка) инфекция. Если общая клиническая картина соответствует неосложненному течению острой респираторной инфекции, нет смысла проводить дополнительные исследования. Состояние ребенка радикально улучшается в ближайшие 6–14 дней. После этого кашель сохраняется, например, при наличии синусита, раздраженных бронхов или аденоидита с затеканием слизи в дыхательные пути («постназальная капель»). В последнем случае родители отмечают приступ кашля после укладывания ребенка в постель, иногда эпизод завершается рвотой с отхождением слизи, после чего ребенок успокаивается и засыпает.
При дальнейшей работе с пациентом следует помнить о вероятности аллергического ринита, аспирации, бронхиальной астмы, коклюша и многих других состояний, в том числе внелегочных (например, сердечная недостаточность, травма грудной клетки).
Хронический кашель требует серьезных дифференциально–диагностических подходов. В поликлинических условиях самой частой причиной хронического кашля являются повторные респираторные инфекции. Ребенок 3–5 лет, посещающий детский сад, за счет постоянных новых контактов может болеть 5–8 раз в году. Даже если представить себе идеальную картину полного завершения респираторной инфекции за 14 дней, то получается, что фактически треть года ребенок непрерывно кашляет. Рецидивирующие или тяжело протекающие респираторные инфекции ведут к повреждению и слущиванию эпителия дыхательных путей, в результате чего поверхностные кашлевые рецепторы оказываются фактически обнажены. Реактивность бронхов резко увеличивается, появляется упорный сухой кашель, усиливающийся в загрязненной атмосфере, при пассивном курении или смене температуры.
Хронический, преимущественно ночной, сухой раздражающий кашель может быть вариантом одышки при бронхиальной астме у детей младшего возраста. Такие дети длительно ошибочно наблюдаются в диспансерной группе «часто болеющих детей». Для малосимптомной бронхиальной астмы характерны усиление кашля при физической нагрузке, отсутствие воспалительных изменений в анализах крови, безуспешность антибиотикотерапии, положительный эффект ингаляционных кортикостероидов. В связи с низкой кооперативностью детей младшего возраста и невозможностью спирографического исследования (бодиплетизмография применяется в очень ограниченном числе учреждений) показана бронхофонография.
Аспирация инородных тел свойственна, как правило, детям первых 3–х лет жизни. Обычно тут же после аспирации развивается тяжелый упорный кашель, постепенно ослабевающий. Иногда удается прослушать локализованные односторонние хрипы, сочетающиеся с ослаблением дыхательных шумов.
Когда–то хронический тяжелый кашель автоматически подводил врача к диагнозу туберкулеза. В современных условиях на первый план выдвигаются интерстициальные процессы в легких, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, α1–антитрипсиновая недостаточность и другие генетические болезни.
Осложнения кашля. Аллегорически, но очень образно, внешний вид человека с тяжелым хроническим кашлем прекрасно представлен на картине Дж. Арчимбольдо (рис. 1). Хорошо видны «малиновый цианоз» (признак легочной гипертензии), отечные веки, вздувшаяся грудная клетка, напряженные яремные вены, лимфатические узлы.
Кашель, особенно хронический, существенно снижает качество жизни, нарушает сон, вызывает обмороки за счет резкого уменьшения возврата крови в левый желудочек с уменьшением, соответственно, выброса. На высоте кашлевых толчков возможны недержание мочи, пневмоторакс и эмфизема. Напряжение дыхательной мускулатуры выливается в тендомиозиты диафрагмы и межреберных мышц, повышение концентрации креатинфосфокиназы. Существует вероятность брадикардии, атриовентрикулярного блока. Пароксизмальный кашель может за счет повышения внутригрудного давления привести к кровоизлияниям в конъюнктиву или мозг. В прежние времена вовсе не казуистическим осложнением коклюша у детей были инсульты.
В связи с этим перед врачом стоит проблема выбора оптимального препарата, исходя из общего состояния больного и причин и характеристик кашля.
Выбор противокашлевого средства должен определяться тем, что кашель – не болезнь, а проявление многих заболеваний. Лечение собственно кашля – симптоматическое. Необходимо выбрать препарат, снимающий нежелательные характеристики (вязкая мокрота, болезненность кашлевых толчков и т.д.), но сохраняющий защитные физиологические механизмы. Выбор противокашлевого препарата, как и любого препарата, должен проводиться по принципам доказательной медицины с учетом механизмов кашля, независимым определением возможных побочных и отдаленных эффектов. В качестве иллюстрации бездоказательных подходов к лечению можно привести рекламу 1885 г., рекомендующую в качестве детского противокашлевого средства кокаин1 (рис. 2).
Патофизиологические, реологические и клинические проявления большинства заболеваний верхних дыхательных путей свидетельствуют о важности секреторных нарушений как патогенетического звена. Так, воспаление сопровождается гипертрофией, гиперплазией, гиперфункцией бокаловидных железистых клеток с усилением секреции слизи, значительным увеличением количества фукомуцинов, уменьшением сиаломуцинов. Все это приводит к повышению вязкости слизи. Последнее неизбежно ведет к застою, способствует размножению бактерий. В этих условиях реснитчатый эпителий работает с избыточной нагрузкой, но не в состоянии обеспечить должный транспорт слизи. Длительная перегрузка приводит к истощению мукоцилиарного аппарата, дистрофии и атрофии эпителия. Это, в свою очередь, в еще большей степени угнетает неспецифическую защитную систему дыхательного тракта.
Порочный круг способны разорвать мукоактивные вещества, косвенно сказывающиеся и на неадаптивном (неспецифическом) иммунитете. Мукоактивные вещества действуют на секреторную активность слизистой и/или на сам секрет. В зависимости от механизма действия мукоактивные препараты подразделяются на препараты прямого действия на секрет (муколитики, мукогидратанты) и препараты непрямого действия (мукорегуляторы).
Существует большой арсенал средств, влияющих на слизеобразование в дыхательных путях. Однако некоторые из этих препаратов могут оказать раздражающее влияние, применение ряда из них (например, ДНК–аза) оправданно при тяжелых состояниях (например, муковисцидоз).
В условиях педиатрического участка предпочтение нередко отдается растительным препаратам. Но несертифицированные растительные сборы трудно контролируются по дозе действующего вещества, наряду с желаемым компонентом возможны иные соединения, вплоть до токсических. Интервал между лечебной и токсической дозами может оказаться очень небольшим. Так, при повышении дозы такие растительные препараты способны вызвать рвоту (например, солодка), повысить артериальное давление или спровоцировать аллергическую реакцию.
С этих позиций желателен выбор препарата доступного, обладающего минимальными побочными действиями и оказывающего влияние на различные механизмы патогенеза. К таким препаратам относится сложный по составу сироп Суприма–бронхо, растительные компоненты которого (адатода васика, солодка, куркума, базилик, имбирь, паслен, перец длинный, кардамон) даны в строго фиксированных дозах, обладают муколитическим, бронхолитическим, жаропонижающим и противовоспалительным действием [7]. Наличие кардамона обеспечивает вирусостатическое и бронхолитическое действие, что важно у детей, склонных к бронхообструктивному синдрому. Детям 3–6 лет препарат назначают по ½ чайной ложки 2–3 р./сут., детям 4–14 лет – по 1 чайной ложке 3 р./сут. При приеме Суприма–бронхо уже на 3–5–й день от начала терапии мокрота становилась менее густой, легко удалялась при кашлевых толчках. К 7–10–му дню кашель уже не регистрировался.
Заключение. Таким образом, Суприма–бронхо оказывает влияние на частоту кашля, быстро уменьшая его выраженность при хорошей переносимости препарата и отсутствии побочных реакций. Кашель быстро трансформируется из сухого во влажный с легкоотделяемой мокротой, что облегчает дренаж трахеобронхиального дерева. Многокомпонентный состав препарата Суприма–бронхо позволяет рекомендовать его как эффективное симптоматическое средство при воспалительных заболеваниях респираторного тракта. Современные мукоактивные многокомпонентные препараты наряду со своим непосредственным эффектом оказывают неспецифическое иммуностимулирующее действие, что делает их препаратами выбора при лечении заболеваний дыхательной системы у детей.

Читать еще:  Почему идет кровь с носа физиологические и патологические причины

1 И в этом нет ничего удивительного. До 30–х годов ХХ века настойка опия свободно продавалась в аптеках как противодиарейное средство и воспринималась так же, как сейчас имодиум. В самых дорогих обувных магазинах США стояли небольшие рентгеновские аппараты, куда каждый желающий мог вставить ступню и проверить, не деформирует ли обувь его ногу.

Литература
1. Loudon R., Brown L., Hurst S. Cough frequency in a group of males // Archive Enviromental Health. 1965. Vol. 11. P. 372–374.
2. Meister R., Hinnah V. Zum Symptom Husten in der Befolkerung: Ergebnisse einer Reprasentativum frage an 10016 Burgernder Bundesrepublik // Prax. Klin. Pneumologie. 1983. Bd. 37. S. 257–264.
3. Делягин В.М. Современные технологии дифференциальной диагностики и лечения кашля. / Методические указания Департамента здравоохранения г. Москвы, 2008. – 24 с.
4. Камкин А.Г., Каменский А.А. (ред.) Фундаментальная и клиническая физиология. М.: Академия, 2004. – 1072 с.
5. Sant–Ambrogio E. Afferent pathways for the cough reflex. // Bull. European Physiopathol. Resp. 1987. Vol. 23 (Suppl. 10). – P. 195–233.
6. Medici T., Hacki M., Spiegel M. Husten und Auswurf: Ursachen und Differential diagnose // Schweiz. Med. Forum. 2001. Bd. 27. S. 697–703.
7. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Овсянникова Е.М. Роль отхаркивающих препаратов в терапии кашля // РМЖ. – 2011. – Т. 19. – С. 113–115.

Кашель у взрослых. Дифференциальная диагностика и лечение кашля

Статья доктора медицинских наук, профессора Е.И.Шмелева

Кашель — один из наиболее распространенных симптомов поражения органов дыхания. Однако, этот симптом наблюдается и при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, метаболических и психических расстройствах, поражениях ЦНС и других более редких клинических ситуациях.

С физиологической позиции кашель является одним из важнейших механизмов удаления чужеродных веществ из дыхательных путей, начиная с мельчайших частиц вредоносных субстанций и кончая довольно крупными предметами. Кашель является рефлексом, возникающим при раздражении соответствующих рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах. Данные зоны расположены в слизистой оболочке гортани, голосовых связках, бифуркации трахеи и в местах деления крупных бронхов. В мелких бронхах рецепторы кашлевого рефлекса отсутствуют (это немая зона), поэтому при избирательном их поражении патологический процесс может длительно протекать без кашля, проявляясь только одышкой.

Основные раздражители кашлевых рецепторов:

  • холодный или сухой воздух
  • поллютанты
  • мокрота
  • назальная слизь
  • аллергены
  • воспаление
  • механические воздействия (инородные тела, опухоль)
  • гипероксия

Частота и интенсивность кашля зависят не только от силы раздражителя и его локализации в органах дыхания, но и от возбудимости кашлевых рецепторов. Кашлевой порог имеет индивидуальные различия и может колебаться у одного и того же человека. Порог раздражения понижается при простудных заболеваниях, при этом кашель возникает от незначительного воздействия.

Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами является задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых связок и подскладочного пространства, бифуркация трахеи и места ответвлений долевых бронхов. Количество рецепторов в бронхах убывает по мере уменьшения их диаметра. Разветвления сегментарных бронхов мало чувствительны к раздражениям. Например, вызвать кашель путем раздражения паренхимы легочной ткани в эксперименте не удается. При патологических процессах в легких кашель может появиться при попадании мокроты в крупные бронхи, либо при вовлечении в процесс плевры. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны плевры расположены в прикорневых участках и реберно-диафрагмальных синусах.

Раздражения с чувствительных окончаний блуждающего нерва или рецепторов плевры передаются в кашлевой центр продолговатого мозга, где при участии полисинаптических связей ретикулярной фармации организуется сложнокоординированная реакция мышц бронхов, гортани, грудной клетки, живота и диафрагмы. Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем деятельности коры головного мозга. Кашель может быть подавлен или вызван произвольно.

При каких же болезнях наблюдается кашель?

Практически при всех болезнях органов дыхания. Интенсивность и продолжительность кашля зависит от зоны поражения и причины. При пневмонии, альвеолитах, когда патологический процесс захватывает альвеолы, кашель выражен незначительно, чаще отмечается как покашливание. В то же время при трахеобронхиальной дискинезии, центральном раке легкого, коклюше характерен изнуряющий кашель. Основными спутниками кашля являются выделение мокроты и одышка.

Также кашель может возникать при поражении ребер и диафрагмы.

Болезни ЛОР-органов (синуситы, тонзиллиты, риниты) , воспаления среднего уха и серные пробки сопровождаются кашлем.

Вызывают кашель и некоторые болезни желудочно-кишечного тракта: постхолецистэктомический синдром, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс; воспаление мозговых оболочек( менингит).

При некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы кашель является составной частью симптомокомплекса, определяющего нозологическую форму. Это тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, аневризма аорты, перикардит, пороки сердца.

Лекарственный кашель — довольно часто наблюдаемое явление. Возникает при вдыхании порошков, чистого кислорода, приеме ингибиторов АПФ.

Кашель при метаболических нарушениях, таких как подагра, респираторный алкалоз, синдром Шегрена, гипертиреоз.

Психические расстройства также могут сопровождаться кашлем. При каждом заболевании применяется своя тактика лечения кашля.

Осложнения кашля

Кашель далеко не безобидный симптом и может приводить к различным осложнениям в результате резкого повышения внутригрудного давления.

  • спонтанный пневмоторакс
  • повреждения грудной клетки
  • кровохарканье
  • увеличение паховых и формирование диафрагмальных грыж
  • нарушения сердечного ритма
  • церебральные нарушения
  • недержание мочи
  • обморочные состояния

Смысл диагностики кашля заключается не только в обнаружении этого симптома, так как это обычно легко, а в выявлении самого заболевания, сопровождающегося кашлем. В определении степени пользы и вреда, приносимого кашлем, а также в определении тактики лечения.

Лечение кашля

Основной вывод из всей этой статьи прост. Нельзя просто назначить лечение не зная диагноза. Если Вы подозреваете ОРВИ, или по простуду по простому, тогда эта одна тактика как лечить кашель, если это бронхиальнная астма, то назначаются совсем другие препараты. Все варианты основных болезней при которых наблюдается кашель Вы можете найти самостоятельно, воспользовавшись поиском на сайте. Если Вы не уверены в диагнозе, Вы всегда можете бесплатно проконсультироваться на сайте «Медицинская практика.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАШЛЯ У ДЕТЕЙ

Кашель (от лат. tussis) у ребенка является одним из частых поводов обращения к педиатру. Кашель защитный механизм организма, способствующий удалению чужеродных веществ из дыхательных путей. Инородные частицы и микроорганизмы, поступающие с вдыхаемым воздухом, осаждаются на слизистых респираторного тракта и в дальнейшем выводятся из дыхательных путей вместе со слизью. Происходит этот процесс благодаря деятельности мерцательного эпителия, реснички которого постоянными колебательными движениями «выталкивают» слизь из воздухоносных путей в проксимальном направлении. В основе мукоцилиарного клиренса, лежит механизм санации дыхательных путей, который в сочетании с трахеобронхиальным эпителием является важным звеном системы местной защиты органов дыхания [1]. Механизм развития кашля связан с раздражением соответствующих рецепторов блуждающего нерва, сконцентрированных в области рефлексогенных зон, к которым относятся слизистая оболочка гортани, бифуркация трахеи, крупные бронхи [2]. В то же время врач-педиатр не должен забывать о том, что кашель может сопровождать и другие заболевания, в частности патологию сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, ЦНС и др.

Наиболее частый и обязательный симптом при различных заболеваниях дыхательной системы является кашель. Должна быть подробная характеристика кашля с указанием частоты, интенсивности, тембра, периодичности, наличия и свойств мокроты и др. клинических особенностей. Такой детальный анализ позволяет выявить специфические черты кашля, характерные для определенных заболеваний и определить тактику лечения пациента [2,4].

В зависимости от глубины и силы кашля различают непосредственно кашель и покашливание (слабый, короткий и поверхностный кашель). Покашливание характерно, в частности, для хронической патологии носоглотки (ринит, аденоидит, фарингит), начальной стадии туберкулеза легких, плеврита.

В зависимости от тембра и тональности кашля различают следующие его разновидности: «лающий», «хриплый», битональный, вибрирующий, афонический (беззвучный), при этом звуковые особенности имеют определенную нозологическую специфичность.

Одной из важных характеристик кашля является его продуктивность. В зависимости от количества и качества образующейся в дыхательных путях мокроты различают сухой и влажный кашель. Продуктивность кашля зависит как от характера заболевания, так и от фазы воспалительного процесса. Кашель может быть проявлением воспалительного процесса как в верхних (рото-носоглотка, гортань), так и нижних (трахея, бронхи) отделах респираторного тракта.

Часто возникновение кашля у детей связано с острым ринитом или назофарингитом. В связи с заложенностью носа при этих заболеваниях дыхание осуществляется преимущественно через рот, что ведет к подсушиванию слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что, наряду со стеканием слизи по задней стенке глотки, приводит к возникновению кашля. Усиление кашля обычно происходит ночью и утром. При ларингите, истинном и ложном крупе кашель может быть одним из первых симптомов данных заболеваний. При этом он обычно сухой и грубый («лающий»), часто сочетается с афонией и охриплостью голоса в результате отека голосовых связок и слизистой гортани. Аускультативная картина при поражении верхних дыхательных путей характеризуется появлением жесткого дыхания и часто хрипов проводного характера, исчезающих по мере стихания воспаления [1,3,4]. В дебюте острого бронхита чаще отмечается сухой малопродуктивный кашель с последующей его трансформацией в более влажный, глубокий. При развитии обструктивного компонента за счет сужения просвета бронхов появляются сухие свистящие хрипы. Кашель становится приступообразным, сухим, навязчивым. В дебюте пневмонии, когда основной патологический процесс локализуется в альвеолах, кашель обычно не является основным симптомом заболевания и отмечается непродуктивное покашливание [2].Следует отметить, что поражение дыхательных путей инфекционного характера чаще характеризуется появлением острого кашля, продолжающегося не более 3 мес. При этом при ряде инфекционных заболеваний наблюдается затяжной (более 2 нед.) кашель. Так, приступообразный изнуряющий кашель у детей, особенно первого года жизни, характерен для коклюша. В этом случае он постепенно усиливается, приобретая специфический спазматический характер, характеризующийся возникновением серий кашлевых толчков, быстро следующих на выдохе друг за другом. Вслед за кашлевыми толчками возникает глубокий судорожный свистящий вдох, за которым снова следуют выдыхательные толчки, а затем вновь судорожный вдох и т.д. Длительный сухой кашель – отрывистый, звонкий, следующий приступами, но без реприз – может наблюдаться при хламидийной и микоплазменой инфекции. Затяжной кашель нередко вызывается затеканием слизи в гортань из носоглотки при развитии воспалительного процесса в придаточных пазухах носа, длительно текущем назофарингите, аденоидите, гипертрофии аденоидов. Отличительной особенностью кашля в данном случае является преимущественное его появление в ночное время.

Длительный постоянный кашель (более 3 мес.) наблюдается при хронических заболеваниях органов дыхания. Так, при легочной форме муковисцидоза кашель является одним из основных симптомов заболевания. При этом характер кашля меняется в зависимости от стадии заболевания и степени поражения бронхолегочной системы. Длительный кашель может быть единственным симптомом бронхиальной астмы. В большинстве случаев клиническая картина заболевания типична – одышка, свистящее дыхание, кашель, приступы удушья. Однако затруднение в диагностике вызывают отдельные случаи астмы, когда кашель оказывается доминирующим или единственным симптомом бронхиальной обструкции [5].

Читать еще:  Особенности отмены дюфастона при беременности

В случае внезапного появления приступообразного коклюшеподобного кашля, не сопровождающегося репризами и симптомами ОРВИ, в первую очередь необходимо исключение аспирации инородного тела. В ряде случаев данное состояние характеризуется типичной аускультативной картиной, когда отмечается ослабление дыхания над одним легким, часто с появлением удлиненного свистящего выдоха, при этом может отмечаться одышка смешанного характера, усиливающаяся при перемене положения тела [1,5].

Наряду с болезнями органов дыхания кашель может быть симптомом «внелегочной» патологии. Он может сопровождать течение сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в случае развития сердечной недостаточности с формированием застойных явлений в малом круге кровообращения. В таком случае появление кашля, наряду с нарастанием признаков недостаточности кровообращения, будет провоцироваться беспокойством ребенка, плачем, физической нагрузкой [2,4].

Некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта могут сопровождаться кашлем (стеноз пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, гастроэзофагеальный рефлюкс). В данном случае необходимо обратить внимание на дополнительные симптомы и анамнестические данные, позволяющие своевременно установить правильный диагноз (указание в анамнезе на частые срыгивания после кормления, рецидивирующие отиты, постоянная молочница слизистой полости рта, развитие бронхообструктивного синдрома при отсутствии дополнительных симптомов ОРВИ). Кашель во время приема пищи может наблюдаться при дисфагии на фоне поражения центральной нервной системы, а также при трахеопищеводных свищах, когда он часто сопровождается отделением обильной пенистой мокроты. В данном случае установлению правильного диагноза способствует своевременное проведение бронхоскопии [4].

Особого внимания заслуживает психогенный кашель. Он обычно сухой, с металлическим оттенком; наблюдается только в дневное время и исчезает во сне. Его отличительная особенность – регулярность и высокая частота (до 4–8 раз/мин.), прекращение во время еды и разговоров. Психогенный кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации в семье, школе. Маленькие дети нередко кашляют при стрессе, особенно чтобы добиться своих целей. Кашель может сопровождать респираторный алкалоз, увеличение щитовидной железы, возникать при менингите, опухолях головного мозга [3].

Таким образом, кашель сопровождает практически любые заболевания респираторного тракта, при этом тщательно собранный анамнез, анализ всех характеристик кашля и сопутствующих симптомов будут способствовать более точному определению локализации патологического процесса, что поможет свести к минимуму необходимость проведения дополнительных лабораторно-инструментальных исследований и разработать тактику ведения пациента.

1. Коровина Н.А. Кашель у детей. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в педиатрической практике / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, А.Л. Заплатников // Пособие для врачей.- М., 2000. — 56 с.

2. Таточенко В. К. Дифференциальная диагностика кашля у детей и его лечение // Лечащий врач. — 2008. — № 3. — С. 15–19.

3. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Кашель у детей: дифференциальная диагностика и тактика лечения// Consilium medicum. Приложение «Педиатрия». — 2010. — № 1. — С. 31–37.

4. Геппе Н.А. Кашель у детей. Вопросы и ответы / Н.А. Геппе, М.Н. Снегоцкая // Пособие для врачей.- М.: ММА им. И.М. Сеченова. — 17 с.

5. Геппе Н.А. Вопросы дифференциальной диагностики и терапии кашля у детей / Н.А. Геппе, М.Н. Снегоцкая // Consilium medicum. Приложение «Педиатрия». — № 2. — С.19–22.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРИППА И ДРУГИХ ОРЗ

Дифференциальную диагностику гриппа и других острых респираторных заболеваний необходимо проводить как между собой, так и с рядом других инфекций, так как начало многих из них ввиду интоксикации и катаральных явлений напоминает грипп и другие ОРЗ .

Грипп и другие ОРЗ различаются по локализации поражения дыхательных путей и ряду эпидемиологических и клинических проявлений. Ниже представлены опорные дифференциаль­но-диагностические критерии различных по этиологии ОРЗ.

Опорные диагностические критерии эпидемического гриппа:

– острое внезапное начало;

– преобладание признаков генерализованного инфекцион­ного процесса (высокая лихорадка, выраженная интокси­кация) при относительно меньшей выраженности катара­льного синдрома;

– жалобы на выраженные головные боли, особенно в лобно-височной области, надбровных дугах, ретроорбитальные боли, интенсивные мышечные боли в спине, конечно­стях, потливость;

– в катаральном синдроме преимущественные признаки ринита и трахеита (заложенность носа, покашливание и саднение за грудиной), «вирусный зев»;

– быстрая эволюция катарального синдрома от вирусной фазы (блокада носового дыхания, сухой кашель, гиперемия и мелкая зернистость слизистой оболочки глотки) к вирусно-бактериальной (слизисто-гнойный насморк, влажный кашель, исчезновение зернистости);

– отсутствие воспалительных изменений крови, наклонность к лейкопении.

Распознавание гриппа в период эпидемической вспышки не представляет трудности, когда клинические проявления его типичны, а удельный вес гриппа среди всех ОРЗ достигает 90%. В межэпидемическое время, когда преобладают атипичные формы гриппа, клинически его трудно отдифференцировать от других острых респираторных заболеваний, так как на долю гриппа в этот период приходится 3–5% от всего числа ОРЗ. В это время диагноз гриппа можно поставить только после лабораторного подтверждения.

Опорные диагностические критерии парагриппа:

– установление групповой заболеваемости, эпидемического очага;

– сезонность – конец зимы, начало весны;

– инкубационный период чаще составляет 2–4 дня;

– начало болезни чаще постепенное;

– катаральный синдром возникает рано. Характерно преоб­ладание синдрома ларингита (охриплость или осиплость голоса, упорный сухой кашель), который у маленьких детей может протекать тяжело с развитием ложного крупа (острого стеноза гортани). Возможно распространение воспалительного процесса на бронхи;

– лихорадка чаще не превышает 38,0°С, проявления интоксикации выражены слабо;

– течение вялое, у взрослых не тяжелое с относительно большей общей продолжительностью болезни.

Опорные диагностические критерии аденовирусной инфекции:

установление групповой заболеваемости, эпидемического очага аденовирусной инфекции;

– преимущественный сезон – летне-осенний период;

– возможны как воздушно-капельный, так и фекально-оральный механизм заражения;

– инкубационный период 5–8 дней;

– начало болезни острое с характерного сочетания экссудативного воспаления слизистых оболочек ротоглотки, глаз с системным увеличением лимфатических узлов (преимуще­ственно шеи);

– основной симптомокомплекс заболевания – фаринго-конъюнктивальная лихорадка (ринофарингит, катарально-фолликулярный или пленчатый конъюнктивит, лихо­радка выше 38°С);

– характерна яркая гиперемия зева с развитием острого тон­зиллита (ринофаринготонзиллит);

– проявления интоксикации умеренные;

– возможно развитие диареи, увеличение селезенки, реже – печени;

– течение чаще нетяжелое, может затягиваться до 7–10 дней.

Опорные диагностические критерии респираторно-синцитиальной инфекции:

– установление групповой заболеваемости и эпидемического очага (РС-инфекция – высококонтагиозное ОРЗ);

– сезонность – холодное время года;

– инкубационный период длится 3 – 6 дней;

– клинически манифестные формы наблюдаются у малень­ких детей, протекают с поражением дистальных отделов дыхательных путей (острый бронхит, острый бронхиолит) с выраженным бронхоспастическим компонентом, длите­льностью течения до 2 – 3 недель;

– характерен упорный приступообразный кашель, сначала сухой, затем продуктивный;

– проявления дыхательной недостаточности (экспираторная одышка, цианоз);

– лихорадка не выше 38°С при выраженных проявлениях об­щей инфекционной интоксикации;

– часто осложняется вирусно-бактериальной пневмонией;

– у взрослых протекает легко, с постепенным началом, сла­бовыраженными проявлениями интоксикации, субфебрильной температурой, нерезко выраженными проявления­ми трахеобронхита.

У взрослых при клинической диагностике учитывается пре­обладание симптомов бронхита над симптомами поражения вер­хних отделов дыхательного тракта при слабо выраженной интоксикации. Для детей раннего возраста характерно острое начало с быстрым развитием симптомов бронхиолита и пневмонии.

Опорные диагностические критерии коронавирусной инфекции:

– установление групповой заболеваемости коронавирусной инфекции в детских коллективах, семьях;

– сезонность – преимущественно зимне-весенняя;

– инкубационный период 2 – 4 дня;

– начало болезни острое;

– ведущий симптомокомплекс – интенсивный ринит, ино­гда развиваются признаки ларинготрахеита (осиплость голоса, непродуктивный кашель);

– лихорадка не постоянна, интоксикация выражена умеренно;

– течение болезни острое, продолжительность 1 – 3 дня.

Клинически коронавирусную инфекцию диагностировать трудно, так как она не имеет специфического симптомокомплекса. Дифференциальную диагностику чаще проводят с риновирусной инфекцией, в отличие от которой коронавирусная имеет более выраженные насморк и недомогание и реже сопровождается кашлем.

При вспышках острых гастроэнтеритов следует проводить дифференциальную диагностику с другими вирусными диарея­ми.

Опорные диагностические критерии риновирусной инфекции:

– установление групповой заболеваемости риновирусной инфекцией;

– инкубационный период 1 – 3 дня;

– ведущее проявление – ринит («заразный насморк») с оби­льным серозным, а позже и слизистым отделяемым;

– лихорадка, интоксикация отсутствуют или выражены слабо;

– течение болезни легкое, общая продолжительность 4-5 дней.

Клинически о риновирусной инфекции можно думать при остром респираторном заболевании, протекающем с выражен­ными симптомами ринита, умеренном кашле и отсутствии сим­птомов интоксикации.

Дифференциальная диагностика проводится с коронавирус­ной инфекцией, имеющей сходную клиническую симптоматику, и парагриппом.

Опорные диагностические критерии реовирусной инфекции:

– установление групповой заболеваемости преимущественно в детских коллективах;

– механизм заражения воздушно-капельный и/или фекально-оральный;

– инкубационный период 1 – 5 дней;

– характерно сочетание катарального синдрома (ринофарингит) с гастроэнтеритическим (тошнота, боли в животе, послабление стула);

– возможно увеличение лимфатических узлов, печени;

– лихорадка и синдром интоксикации разной степени выра­женности;

– течение болезни чаще нетяжелое продолжительностью 5 – 7 дней.

Опорные диагностические критерии энтеровирусной инфекции:

– установление групповой заболеваемости энтеровирусной инфекцией;

– сезонность летне-осенняя (так называемый «летний грипп»);

– механизм заражения воздушно-капельный и/или фекально-оральный;

– инкубационный период 2 – 4 дня;

– начало болезни острое с лихорадкой выше 38°С, интокси­кацией (характерны мышечные боли). Острый период длится 2 – 4 дня;

– катаральный синдром – ринофарингит (гиперемия и зер­нистость слизистой оболочки ротоглотки) выражен слабо;

– часто выявляются другие формы энтеровирусной инфекции (экзантема, миалгия, герпангина, серозный менингит);

– иногда выявляется лимфоаденопатия, увеличение печени и селезенки;

– течение болезни чаще нетяжелое длительностью до 7-10 дней.

Опорные диагностические критерии респираторного микоплазмоза:

– установление групповой заболеваемости микоплазменной инфекции;

– отсутствие сезонности (регистрируется круглый год);

– инкубационный период 7 – 14 дней;

– начало болезни острое с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией;

– катаральный синдром характеризуется преимущественным развитием ринофарингита (диффузная гиперемия мягкого неба, дужек, задней стенки глотки) и трахеобронхита (ин­тенсивный мучительный кашель, сначала сухой, в даль­нейшем продуктивный);

– увеличение шейных лимфатических узлов;

– иногда отмечается небольшое увеличение небных минда­лин;

– воспалительная лейкоцитарная реакция и увеличение СОЭ чаще отсутствуют;

– течение болезни может затягиваться до 14 дней.

Опорные диагностические критерии бактериальных ОРЗ:

– преимущественное развитие у лиц с хронической очаговой патологией дыхательных путей;

– связь развития с простудными факторами или с предшест­вующими вирусными ОРЗ;

– катаральный синдром в виде ринофарингита (насморк со слизисто-гнойным отделяемым с первого дня болезни, по­кашливание быстро переходит в продуктивный кашель);

– при первичных бактериальных ОРЗ начало постепенное, течение торпидное, лихорадка и интоксикация выражены незначительно;

– при вторичных бактериальных ОРЗ, осложняющих вирус­ные ОРЗ, течение тяжелое со второй лихорадочной вол­ной, развитием воспалительных очагов разной локализа­ции (синусит, отит, пневмония, лимфаденит);

– воспалительная лейкоцитарная реакция разной степени выраженности.

Опорные диагностические критерии ОРЗ хламидийной этиологии:

– характерный эпиданамнез (контакт с птицами, групповая профессиональная заболеваемость или возникновение семейного очага);

– механизм передачи воздушно-капельный и/или воздушно-пылевой;

– острое (гриппоподобное) начало с лихорадки (до 38–39°С) и интоксикации (головная боль, слабость, нарушение сна, ломота в мышцах и суставах) с одновременным развитием острого трахеобронхита (сухой упорный кашель, жесткое дыхание, сухие хрипы), реже – постепенное;

– пневмония развивается на 2–4–и день болезни, имеет преимущественно интерстициальный характер и склонность к затяжному течению;

– признаки дыхательной недостаточности выражены нерезко;

– характерно увеличение печени и селезенки;

– в крови характерно отсутствие лейкоцитоза при резком увеличении СОЭ.

Грипп и другие ОРЗ необходимо дифференцировать с другими инфекциями, характеризующимися воздушно-капельным механизмом заражения и преобладанием в начальном периоде болезни катаральной симптоматики:

Опорные диагностические критерии локализованной формы менингококковой инфекции – острого менингококкового назофарингита:

– установление эпидемического очага менингококковой инфекции;

– инкубационный период от 2 до 10 дней, чаще 5 – 7 дней;

– умеренная лихорадка (до 38,5°С) в течение 3 – 5 дней;

– проявления общей интоксикации (головная боль, недомогание, вялость, нарушение сна) относительно слабовыраженные или умеренные;

– жалобы на затруднение носового дыхания, насморк (с самого начала слизисто-гнойный), першение и боли в горле;

– при фарингоскопии яркая гиперемия и гиперплазия (отечность) слизистой оболочки задней стенки глотки, нередко со стекающей гнойной слизью;

– воспалительные изменения крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ) при локализо­ванной форме менингококковой инфекции выражены нерезко;

– течение нетяжелое, до 5 – 7 дней;

– возможны признаки менингизма и трансформация в генерализованные формы менингококковой инфекции;

– диагноз устанавливается только на основании положительных результатов бактериологического и серологического исследования.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8581 — | 7428 — или читать все.

188.64.174.65 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector