4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Мозговая жидкость течет из носа

Спонтанная ликворея

Содержание

Спонтанная краниальная ликворея

Спонтанная ликворея — это истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из врожденных или образовавшихся вследствие разных нетравматических причин дефектов, которые образуются в костях черепа и твердой мозговой оболочке.

Истечение спинномозговой жидкости (ликвора) может быть постоянным или периодическим, капельным или струйным. Усиление ликвореи возможно при изменении положения головы, натуживании. Иногда спонтанная ликворея бывает скрытой. При скрытой спонтанной ликворее спинномозговая жидкость (ликвор) затекает в носоглотку или поглощается подкожной клетчаткой.

Спонтанная ликворея составляет около 20% среди всех случаев ликвореи. Различают несколько видов спонтанной ликвореи в зависимости от места истечения спинномозговой жидкости (ликвора) из полости черепа:

  • носовая ликворея (наиболее частая форма)
  • ушная ликворея
  • орбитальная (очень редкая форма)

Спонтанную ликворею разделяют по её происхождению:

  • первичная (идиопатическая) спонтанная ликворея — явную причину установить не удается
  • вторичная спонтанная ликворея — к образованию ликворной фистулы приводит определенная патология

Причины и механизмы возникновения спонтанной ликвореи

Носовая спонтанная ликворея

Наиболее часто врожденный или приобретенный дефект костей основания черепа (передней черепной ямки) при носовой спонтанной ликворее локализуется в следующих его образованиях:

  • клиновидном синусе (43%)
  • решетчатой кости (29%)
  • ситовидной пластинке (29%)

Реже дефект основания черепа находится в задней стенки лобной пазухи. Ещё реже ликворная фистула может располагаться в пирамиде височной кости. В этом случае спинномозговая жидкость (ликвор) попадает сначала в полость среднего уха, а потом через слуховую трубу в носоглотку и полость носа.

Ушная спонтанная ликворея

При ушной спонтанной ликворее нарушается целость барабанной перепонки и костный дефект локализуется в крыше барабанной полости (средняя или задняя черепная ямка).

Предрасполагающие факторы для возникновения спонтанной ликвореи:

  • ожирение
  • врожденные дефекты основания черепа (ситовидная пластинка, решетчатая, клиновидная и лобная пазухи)
  • широкие ячейки (гиперпневматизация) клиновидного синуса
  • пустое турецкое седло

Локализация спонтанной ликвореи в боковом отделе клиновидной кости, а также большие дефекты костей основания черепа увеличивают вероятность возникновения рецидивирующей формы спонтанной ликвореи у пациента.

В основе спонтанной ликвореи может лежать заболевание соединительной ткани, например, синдром Марфана, при котором наблюдается истончение твердой мозговой оболочки, гиперподвижность суставов, повышенная эластичность кожи, отслойка сетчатки. Причиной спонтанной ликвореи могут так же являться патологические процессы головного мозга и костей черепа (воспалительного, опухолевого или дисэмбриогенетического происхождения). Ряд авторов считают, что при спонтанной ликворее постоянно или периодически у пациентов повышается внутричерепное давление, что препятствует самостоятельному закрытию дефекта твёрдой мозговой оболочки (фистулы). Другие авторы предполагают развитие локальной резорбции тканей в области передних отделов основания черепа при нормальном внутричерепном давлении.

Чаще всего дефект твёрдой мозговой оболочки (ликворная фистула) образуется в паутинной и твердой мозговых оболочках, тесно связанных с обонятельными нитями, которые проходят через тонкую ситовидную пластинку. Здесь часто возможны врожденные дефекты, формирующиеся в эмбриональном периоде.

Ушная спонтанная ликворея имеет возрастные отличия. У детей причиной является врожденный порок развития лабиринта, который способствует возникновению рецидивирующего менингита и глухоты. У взрослых причинами спонтанной ликвореи может быть выпячивание паутинной оболочки через врожденный дефект крыши барабанной полости, либо приобретенный дефект паутинной оболочки вследствие динамических факторов (повышенное внутричерепное давление). Дефекты крыши барабанной полости чаще являются множественными.

Орбитальная спонтанная ликворея

Возникновение орбитальной спонтанной ликвореи связывают с повторяющимися воспалительным процессом в лобных пазухах (хронический фронтит). Патологический процесс при орбитальной спонтанной ликворее захватывает у пациента орбиту глазного яблока и переднюю черепную ямку.

Спонтанная ликворея встречается чаще у женщин, страдающих ожирением (94%). Средний возраст больных со спонтанной ликвореей составляет 49,6 года, а индекс массы тела 35,9 кг/м2.

Клинические проявления и симптомы спонтанной ликвореи

Для спонтанной ликвореи характерны головные боли при смене положения тела (ортостатические головные боли). Это может быть связано с понижением внутричерепного давления (интракраниальная гипотензия). Описаны случаи, когда головные боли у пациентов при спонтанной ликворее появляются при минимальной нагрузке, а не при изменении положения тела. Такие головные боли носят антиортостатический характер, что можно объяснить повышением внутричерепного давления у пациента.

В случае длительной и обильной ликвореи у больного могут наблюдаться признаки общего ослабления (астенизации) и обезвоживания (дегидратации) в виде сухости кожных покровов и видимых слизистых, а также похудания. При скрытой и незначительно выраженной ликворее жалобы у пациента могут отсутствовать.

При явной носовой ликворее у больных может возникать ночной кашель в результате попадания спинномозговой жидкости (ликвора) в трахеи и бронхи при длительном положении больного на спине. Это может повлечь за собой последующее развитие бронхита.

Важным симптомом носовой спонтанной ликвореи у пациентов является нарушение обоняния в виде его снижения или понижения (аносмия, гипосмия). Нарушение обоняния возникает чаще с одной стороны. Нарушение зрения свидетельствует в пользу повреждения передних отделов основания черепа.

Для отореи (истечение ликвора из уха) характерны глухота или снижение слуха. Снижение слуха прямо пропорционально интенсивности ликвореи, поскольку спинномозговая жидкость (ликвор) сообщается с перилимфой через водопровод улитки.

Среди других серьезных осложнений ликвореи можно назвать бронхит и бронхопневмонию в результате затекания спинномозговая жидкость (ликвор) в дыхательные пути. Если спинномозговая жидкость (ликвор) в большом количестве скапливается у пациента в желудке, могут наблюдаться явления гастрита.

Опасность серьезных интра- и экстракраниальных осложнений обусловливает необходимость своевременной диагностики и выбора лечебной тактики при спонтанной ликворее. Спонтанная ликворея представляет опасное для жизни больного заболевание из-за угрозы инфицирования ликворной системы (гнойный менингит) вследствие сообщения полости черепа с внешней средой.

Диагностика спонтанной ликвореи

Если у пациента в анамнезе имелся эпизод неменингококкового менингита, особенно рецидивирующего характера, то это может свидетельствовать об имеющейся у него ликворее.

Диагностика у больного явной ликвореи не представляет для врача большой трудности. При носовой спонтанной ликворее после наклона головы вниз из одной половины носа начинает капать прозрачная светлая жидкость. Отличить выделения из носа у пациента при ликворее от вазомоторном и аллергическом рините можно путем определения уровня глюкозы в выделяемой из носа жидкости. В ликворе он значительно выше, чем в отделяемом при рините. При смачивании ликвором салфетки или носового платка последний высыхает не отвердевая в отличие от выделений при рините. Разработан так же альтернативный метод дифференциальной диагностики спонтанной ликвореи. Он заключается в анализе продуктов двумерного электрофореза носового отделяемого. При незначительном или периодическом истечении ликвора у пациента диагностика спонтанной ликвореи становится затруднительной.

В зависимости от причин возникновения (этиологии), клинических проявлений, симптомов и возможностей лечебного учреждения для распознавания спонтанной ликвореи у больного используются следующие методы:

  • тест на β-2-трансферрин
  • эндоскопический осмотр
  • радиоизотопные методы диагностики
  • тесты с красителями
  • лучевые методы диагностики – МРТ, КТ, рентгенография костей черепа с контрастированием ликвора

Эндоскопический осмотр полости носа чаще всего служит для визуального определения изливающейся спинномозговой жидкости (ликвора) и/или места ее истечения. Эндоскопическое исследование полости носа в синем свете еще более эффективно. При длительно существующей у больного носовой ликворее в ряде случаев можно определить атрофические изменения слизистой оболочки с истончением и мацерацией покровного эпителия.

Радиоизотопный метод является достаточно чувствительным для диагностики ликвореи вообще, но не для локализации ликворного свища. Используются так же тесты с красителями — индигокармином, флюоресцирующими веществами, метиленовой синью.

Определение β-2 фракции трансферрина (тау-белка) в отделяемом из носа в настоящее время является золотым стандартом при подтверждении диагноза спонтанной ликвореи. β-2 фракция трансферрина (тау-белок) является специфическим белком, который содержится только в ликворе.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и его ликворных цистерн (цистернография) проводится при диагностике спонтанной ликвореи.

Для уточнения локализации свищевого хода у пациента используются современные лучевые методы диагностики:

Эффективность и чувствительность КТ-цистернографии в диагностике спонтанной ликвореи достигает 71-87%. Если при КТ томографии точно определяются повреждения основания черепа, то при ясной клинической картине спонтанной ликвореи необходимость в других методах диагностики отпадает.

МРТ превосходит КТ в распознавании энцефалоцеле — грыжевое выпячивание в просвет дефекта черепа. Но МРТ хуже выявляет костные повреждения основания черепа. Эффективность и чувствительность МРТ-цистернографии при спонтанной ликворее достигает 78%. Чувствительность комбинации МРТ-методов: спин-эхо (SE) T1W1 в аксиальной и сагиттальной проекциях, SE T2W1 в аксиальной и коронарной проекциях, FLAIR составляет 100% при спонтанной ликворее.

Причины развития ликвореи из носа

Ликвор – это спинномозговая жидкость, которая окружает спинной и головной мозг, заполняя пространство между ними. Она призвана защищать их от травмирующих механических воздействий, поддерживает обменные процессы между центральной нервной системой и кровью, обеспечивает стабильность внутричерепного давления. Ликвор постоянно циркулирует в желудочках головного мозга. Эта жидкость образуется в мозге, общий объем составляет 150–270 мл.

Часто ликворея из носа остается не замеченной и расценивается как проявление насморка или простуды. Это обусловлено тем, что спинномозговая жидкость по структуре напоминает выделения при рините, она такая же прозрачная, но имеет немного маслянистую структуру. Но особенность в том, что преимущественно она течет только с одной ноздри.

Причины ликвореи

Основным условием возникновения ликвореи является разрыв или дефект твердых мозговых оболочек, который может произойти при:

  • черепно-мозговых травмах с повреждениями костных структур основания (например, дна переднечерепной ямки, костей височной пирамиды и пр.);
  • черепно-мозговых травмах с повреждениями костей свода черепа (пазухи лобной пластины);
  • повреждении костей решетчатой пазухи, расположенной в носоглотке после выполнения ЛОР-процедур (промывания, дренирования) или хирургических вмешательств;
  • после нейрохирургических операций на позвоночнике, спинном или головном мозге с наложением швов, через которые просачивается ликвор;
  • инвазивно разрастающихся опухолях, локализующихся у основания черепа;
  • врожденных аномалиях развития центральной нервной системы (например, черепно-мозговые и спинномозговые грыжевые выпячивания с разрывом оболочек) и пр.
Читать еще:  Особенности лечения вазомоторного ринита

Истечение ликвора опасно не только резким снижением внутричерепного давления, но и высокой вероятностью инфицирования ликворопроводящей и кровеносной системы, спинного и головного мозга. Тяжелыми осложнениями заболевания могут быть: менингит, энцефалит, миелит.

Разновидности ликвореи

В зависимости от места локализации патологических процессов разделяют ликворею:

  • Назальную или носовую (наступает при повреждении или переломах пластин решетчатой кости или клиновидных костей носоглотки). Ликвор выходит в полость носоглотки не только в горизонтальном положении, но и в вертикальном, раздражает верхние дыхательные пути, вызывая кашель и хронический бронхит.
  • Ушную (наступает при переломах пирамиды височных костей). Цереброспинальная жидкость выходит наружу через слуховой ход, увлажняя подушку.
  • Послеоперационную (проявляется при недостаточно туго наложенных послеоперационных швах или при начавшихся воспалительных осложнениях после перенесенного хирургического вмешательства). Жидкость вытекает через швы.
  • Травматическую. В месте повреждения травмой (перелом позвоночника или костей черепа) мозговой оболочки.

В зависимости от проявления признаков:

  • Скрытую. Истечение ликвора происходит в замкнутую полость тела, накапливается, образуя гематому и очаг воспаления, невидимый невооруженным глазом.
  • Явную. Например, при спинномозговой грыже могут образовываться мешочки с накопившейся жидкостью, затем переходить в свищи, через которые и будет выходить ликвор.

Выход спинномозговой жидкости наружу происходит с характерной периодичностью (в зависимости от локализации патологии) от нескольких секунд до1-2 минут. При этом истечение может быть капельным или струйным, прекращаться при изменении положения тела или головы, и усиливаться при резких движениях или напряжении.

Первичная ликворея наступает сразу же после наступления травматического повреждения или после проведения операции. Вторичная – возникает через некоторое время после дефекта мозговых оболочек, жидкость скапливается подкожно, а затем образует свищ.

Симптомы и методы диагностики

Носовая ликворея имеет как внешние, так и внутренние проявления. Прежде всего, привлекает внимание выделение прозрачной жидкости из носового прохода. Но этот признак с легкостью можно спутать с начальными признаками простуды или аллергии. Но в случае ликвореи выделения постоянные и могут временно прекращается лишь после изменения положения тела.

Истечение жидкости происходит с той стороны носа, в которой образовалась трещина или иное повреждение. Появление носовых выделений сопровождается головной болью. Этот симптом обусловлен снижением объема ликвора вокруг мозга и падением артериального давления. У некоторых больных в положении лежа появляется кашель и удушье. Это вызвано проникновением спинномозговой жидкости в дыхательные пути.

Если причиной повреждения твердой оболочки головного мозга и черепа явилась автомобильная авария, из-за которой произошел сильный удар головой, ликвор будет содержать примесь крови. Для определения того, что вытекающая из носа жидкость является ликвором, и произошло повреждение целостности черепа и твердой оболочки мозга, врач должен проанализировать жалобы больного и его анамнез.

Важно выяснить, когда первый раз были замечены признаки истечения ликвора, и при каких обстоятельствах могла произойти черепно-мозговая травма, осуществлялись ли хирургические манипуляции на голове. Проводится осмотр черепа и позвоночника на предмет наличия дефектов определяется, откуда вытекает спинномозговая жидкость, выявляются признаки перелома основания черепа.

Это можно распознать по кровоизлияниям вокруг глаз и на затылке. Назначается анализ истекающих выделений, который позволит понять, является ли это спинномозговой жидкостью. В этом плане важным показателем является глюкоза. В ликворе ее содержится много, а в носовой слизи мало. Кроме того, назначается эндоскопический осмотр полости носа.

В диагностических целях проводится так называемая проба носового платка. Если вытекает ликвор, то после протирания носа платком на ткани останутся маслянистые разводы.

После высыхания он останется мягким, а классические носовые выделения после попадания на ткань засыхают, приобретая корковую структуру.

При возникновении диагностических трудностей назначается компьютерная томография околоносовых пазух и головы. С помощью этого метода изучается послойное строение костей черепа, и выявляются возможные повреждения. Для постановки окончательного диагноза требуется консультация отоларинголога и нейрохирурга.

Лечение ликвореи

При нехирургическом лечении, больным рекомендуется не сморкаться слишком интенсивно, избегать напряжения в области живота, сохранять приподнятое положение головы в целях предотвращение истечения ликвора. В ходе терапии больному назначаются антибактериальные препараты, мочегонные лекарственные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, применяется также метод люмбального дренирования, для обеспечения отхода ликвора из полостей мозга.

В ходе хирургического лечения, проводится удаление кисты и выполняется ушивание дефекта твердой мозговой оболочки. Вероятность развития осложнений велика, у больного может развиться: менингит, длительные мигрени.

Назальная ликворея: симптомы, методы диагностики и способы лечения

Иногда за привычными и несущественными симптомами скрываются достаточно серьезные патологии. Например, выделение жидкого секрета из носовых ходов не всегда возникает при насморке. Данное расстройство может указывать на назальную ликворею. Признаки, методы диагностики и варианты лечения этой болезни будут подробно рассмотрены в сегодняшней статье.

Анатомическая справка

Ликвор — цереброспинальная жидкость, основная функция которой состоит в обеспечении полноценной работы головного мозга. У здорового человека этот прозрачный и водянистый секрет заполняет его желудочки и цистерны, центральный канал спинного мозга. Ликвор выполняет амортизирующую роль, поддерживая постоянство внутричерепного давления и электролитного баланса.

Посредством цереброспинальной жидкости выводятся продукты распада мозгового метаболизма. Она постоянно циркулирует в замкнутом пространстве: из желудочков поступает в субарахноидальное пространство, а оттуда — в венозные синусы. Обновление происходит примерно 4 раза в сутки. По своему составу водянистый секрет напоминает плазму крови.

Механизм развития заболевания

Назальная ликворея развивается по причине нарушения целостности черепа. Носовая полость отделяется от внутричерепной придаточными пазухами. При своем истечении прозрачный секрет сначала заполняет одну из околоносовых пазух. Как правило, речь идет о клиновидной, лобной или решетчатом лабиринте. Затем из соответствующей придаточной пазухи ликвор вытекает непосредственно в носовую полость. Жидкость может изливаться через ноздри наружу или проникать в пищевод посредством носоглотки.

Основные причины

Как уже было отмечено выше, ликвор может находиться только во полостях мозга или в так называемом подоболочечном пространстве. Поэтому у здорового человека проникнуть наружу это вещество не может. Для этого обязательным условием является повреждение стенок, ограничивающих циркуляцию спинномозговой жидкости. Чаще всего в роли причины назальной ликвореи выступают черепно-мозговые травмы. Они случаются на фоне автомобильных катастроф, падений с высоты или ранений. В перечисленных ситуациях повреждаются следующие структуры:

  • решетчатый лабиринт;
  • передняя черепная ямка;
  • лобная/клиновидная пазухи;
  • пирамидка височной кости.

Бывают случаи нарушения целостности костных стенок во время хирургических вмешательств в ЛОР-практике и нейрохирургии. Речь идет об операциях по удалению полипов или гнойных осложнений синуситов.

Среди других причин заболевания врачи отмечают:

  • опухолевые процессы в организме;
  • грыжи мозговых оболочек;
  • длительную внутричерепную гипертензию.

Отдельно следует рассмотреть случаи спонтанной назальной ликвореи. Это весьма редкое заболевание, которое может быть спровоцировано врожденными нарушениями в структуре решетчатой пластинки черепа и граничащей с ней части твердой оболочки мозга. В этом случае излитие секрета происходит периодически и прекращается самостоятельно. Обычно симптомы расстройства проявляются после физической активности, особенно после подъема тяжестей. Возникновение недуга некоторые врачи связывают с наследственными патологиями мозга, обусловленными венозными застоями и повышенным внутричерепным давлением.

Классификация ликвореи

Любая патология имеет свои разновидности. Назальная ликворея может проявляться в двух формах:

  1. Первичная возникает сразу после повреждения или получения травмы.
  2. Вторичная появляется через какой-то промежуток времени, необходимый для формирования свища.

В зависимости от внешних проявлений заболевание может обладать явным или скрытым течением. Последний вариант достаточно сложно диагностировать своевременно. В этом случае жидкость не выделяется наружу, а постоянно проглатывается пациентом.

Клиническая картина

Симптомы назальной ликвореи могут быть как внешними, так и внутренними. На какие признаки в первую очередь обращает внимание больной?

Сначала из носа периодически вытекает прозрачная жидкость. Ее большинство пациентов воспринимает за первичные проявления насморка. Однако от обычного секрета ликворейный отличается более маслянистой структурой. Кроме того, уровень истечения — непрерывный, а прекращается только во время изменения положения тела.

Другим симптомом заболевания является головная боль. Ее появление обусловлено уменьшением объема ликвора и понижением давления. У некоторых пациентов во время сна появляется кашель, возникает чувство удушья. Эти явления связаны с тем, что секрет не изливается наружу, а проникает прямо в дыхательные пути.

Методы диагностики

Диагностика назальной ликвореи обычно осуществляется в несколько этапов. Когда пациент поступает в медицинское учреждение с черепно-мозговой травмой, его сразу отправляют на МРТ или КТ. Такое обследование позволяет быстро обнаружить дефекты мозговых оболочек, спровоцированные нарушением целостности костей черепа.

В противном случае, когда травма незначительная или пациент долго не обращался за медицинской помощью, диагностика патологии сводится к внешнему осмотру, изучению анамнеза. Врач обращает внимание на события, которые предшествовали симптоматике (травмы, операции, автомобильные аварии или иные повреждения).

Иногда только клинических проявлений для подтверждения диагноза недостаточно. Если заболевание имеет нетравматическое происхождение, его необходимо дифференцировать с серозными выделениями. С этой целью проводится анализ секрета с определением показателей белка и сахара в нем. Для назальной ликвореи характерно содержание глюкозы в пределах 10-50%, а белка — не выше 0,33 г/л. При обычном насморке значения абсолютно противоположные: много белка и практически нет сахара.

Консервативное лечение

Терапия при этом заболевании направлена не только на его устранение, но также на ликвидацию первопричины. Поэтому врачи используют как консервативные, так и хирургические методы воздействия. Рассмотрим, что представляет собой каждый из них более подробно.

Консервативное лечение назальной ликвореи начинается с обеспечения пациенту постельного режима. Ему категорически запрещено наклоняться, тужиться, сморкаться, чихать и даже кашлять. Такой подход позволяет минимизировать истечение жидкости. Чтобы избежать проникновения инфекции в оболочки мозга, больному прописывают антибиотики и НПВС. Для уменьшения давления жидкости в черепе может потребоваться помощь мочегонных препаратов. В особо серьезных случаях проводится люмбальная пункция.

Читать еще:  Отличительные симптомы аденоидов и специфика их лечения у взрослых людей

Хирургическое вмешательство

Когда консервативная терапия оказывается неэффективна, рекомендуется хирургическое вмешательство. Операция при назальной ликворее также показана в случае серьезных черепно-мозговых травм, огнестрельных ранений.

В ходе хирургических манипуляций врач выполняет ушивание разрывов мозговой оболочки. Ему приходится восстанавливать целостность черепных костей. Последующее лечение подразумевает под собой прием антибактериальных препаратов, чтобы минимизировать риск развития воспаления.

При обнаружении свища хирург первоначально проводит тщательную очистку хода. Затем его ушивает и герметизирует всеми доступными методами. Данные манипуляции играют важную роль, поскольку они позволяют минимизировать риск развития серьезных осложнений. Речь идет о присоединении вторичной инфекции и постоянном истечении цереброспинальной жидкости.

При серьезных повреждениях черепной коробки истечение ликвора может быть весьма интенсивным, что указывает на резкое падение внутричерепного давления. Данное расстройство всегда сопровождается сильными головными болями, а иногда провоцирует потерю сознания.

Возможные осложнения

По МКБ-10 назальная ликворея имеет код G96.0. Заболевание зашифровано под общим кодом G96. К этой группе также относятся другие и не менее опасные патологии ЦНС. Такая классификация позволяет понять, что пренебрегать недугом и его лечением нельзя.

Вытекание ликвора опасно высокой вероятностью развития осложнений. Среди них чаще всего встречаются следующие расстройства:

При возникновении сопутствующих проблем со здоровьем прогноз в случае ликвореи неблагоприятный. Именно поэтому не стоит рисковать собственным здоровьем и игнорировать начальные проявления заболевания. Лучше сразу обратиться за квалифицированной медицинской помощью и пройти назначенный специалистом курс терапии.

Назальная ликворея — признаки патологии и методика лечения

Существуют заболевания, которые могут нести серьезную угрозу жизни и даже здоровью пациента, но выглядят они вполне безобидно и иногда не вызывают у пациента серьезной тревоги, пока не приведут к развитию угрожающих симптомов. К их числу относится и ликворея, особенно назальная.

Назальная ликворея: причины возникновения

Назальная ликворея – это опасное заболевание, признаком которого является вытекание ликворы через носовую полость

Ликворея — это вытекание жидкости (ликвора), которая обеспечивает питание головного мозга и регулирует обмен веществ в нем. В нормальном состоянии у здорового человека цереброспинальная жидкость содержится в промежутке между мозговыми оболочками и внутренним сводом костей черепа, а также наполняет мозговые желудочки. Возникает ликворея обычно при повреждении костей черепа, сопровождающихся разрывами мозговых оболочек или желудочков.

Ликворея може проявляться по-разному. Ликвор представляет собой прозрачную жидкость со слегка маслянистой структурой, которая может вытекать из ушей, из травмированного участка черепа или же из носа, причем часто только из одной ноздри. В некоторых случаях до определенного времени и изменения состояния здоровья человека заболевание может оставаться незамеченным, так как жидкость может стекать внутрь носоглотки, восприниматься как последствие насморка или аллергии и попросту проглатываться.

Назальная ликворея в основном возникает после травм, при которых нарушается целостность лобной пазухи, решетчатого лабиринта или основной пазухи с повреждением или разрывом мозговых оболочек или желудочков.

При этом образуется канал между дефектом черепных костей и лицевыми пазухами черепа.

К другим причинам появления заболевания, которые встречаются намного реже, относятся следующие:

  • Врожденные дефекты, включая гидроцефалию, наличие опухолей и патологий развития плода.
  • Повреждение при проведении некоторых хирургических операций.
  • Свищ, соединяющий разные отделы костей черепа.

Интересное видео — Хирургическое лечение риноликвореи:

Отмечаются и случаи спонтанной ликвореи, что является очень редким заболеванием, вызванным врожденными нарушениями целостности решетчатой пластинки черепа и граничащего с ней участка мозговой твердой оболочки.

В этом случае истечение жидкости из носа появляется периодически и может прекращаться самостоятельно. Она чаще всего появляется после серьезной физической нагрузки, особенно при подъеме тяжестей, а также при развитии наследственных заболеваний мозга, связанных с венозными застоями и высоким внутричерепным давлением.

Ликворея может проявляться двумя формами:

  1. Первичная возникает в короткий промежуток или сразу после получения травмы или ранения.
  2. Вторичная развивается через какой-то временной промежуток, который требуется на образование свища между поврежденными участками костей черепа.

Признаки заболевания

Чаще всего назальная ликворея возникает вследствие черепно-мозговой травмы

Назальная ликворея проявляется внешними и внутренними признаками. Первое, что отмечает больной или пострадавший — это появление из носа прозрачной жидкости, которую очень легко принять за обычную слизь при начальной стадии насморка или при первых симптомах сенной лихорадки. Но от обычной слизи ликворейная отличается более маслянистой текстурой и уровнем истечения — он практически непрерывный или же прекращается на время при изменении положения тела. Течет жидкость часто из одной ноздри — со стороны нахождения дефекта кости черепа и мозговой оболочки.

После начала истечения жидкости больной отмечает появление тупой головной боли, которая напрямую связана с уменьшением количества ликвора в черепе и снижения уровня давления.

У некоторых пациентов, особенно во время сна или при принятии горизонтального положения тела, появляется кашель, чувство удушья. Связано это явление с тем, что жидкость не выделяется наружу, а попадает в дыхательные пути, провоцируя кашель.

При авариях с травмами черепа, ударах по голове или выстрелах выделяющаяся жидкость бывает смешана с кровью.

Диагностика

МРТ – самая эффективная диагностика патологии

Выявление такого состояния, как назальная ликворея, обычно проходит в несколько этапов. Если пациент поступает в больницу с черепно-мозговой травмой, его отправляют на компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, которые сразу выявляют наличие дефектов мозговых оболочек, вызванных разрушением целостности костей черепа.

В том случае, если больной, по его мнению, получил легкую травму и к врачу не обратился, диагностика ликвореи может проводиться следующими способами:

  • Внешний осмотр может многое рассказать опытному специалисту: наличие «синяков» вокруг глаз и гематомы на затылке или других частях головы могут указывать на нарушение костей черепа вплоть до перелома его основания. Дефекты черепа могут быть визуально заметны врачу, но не для пациента, так как находятся в тех местах волосистой части головы, которые он самостоятельно не может увидеть.
  • В основном при травмах и огнестрельных ранениях ликворея диагностируется достаточно быстро, так как жидкость часто содержит сгустки крови или окрашивается ею в разные оттенки красного.
  • В случаях спонтанной, скрытой или вторичной ликвореи помочь может простой тест с бумажным носовым платком. При обычном насморке или проявлениях аллергии на платке остается мокрое пятно, не имеющее разводов и засыхающее жесткой коркой. При истечении же жидкости пятно имеет выряженный жирный ореол, а после высыхания сохраняет эластичность платка.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение патологии направленно на снижения внутричерепного давления

Чтобы избежать попадания инфекции в мозговые оболочки, больному назначают антибиотики и противовоспалительные средства нестероидного происхождения. Пациента укладывают в постель с высоким положением изголовья, чтобы уменьшить истечение жидкости, назначают мочегонные лекарства, чтобы уменьшить давление жидкости в черепе или проводят люмбальные пункции.

Эти способы помогают снизить давление в мозговых оболочках и уменьшить количество вытекающего ликвора. Больному запрещено делать резкие движения, тужиться или сморкаться.

В состоянии покоя происходит более быстрое восстановление целостности костей и тканей, особенно если повреждение было незначительным, а отверстие — маленьким.

Для ускорения процесса больному рекомендовано полноценное калорийное питание с учетом возможных противопоказаний со стороны других заболеваний, покой — физический и психологический, на усмотрение врача — назначение общеукрепляющих и иммунностимулирующих препаратов, витаминов и минеральных веществ.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях назальная ликворея не поддается консервативному медикаментозному лечению и дефект мозговых оболочек невозможно исправить без хирургического вмешательства. Это часто происходит при огнестрельных проникающих ранениях головы и серьезных черепно-мозговых травмах.

В такой ситуации хирургии не избежать, приходится выполнять ушивание разрыва мозговой оболочки и восстанавливать целостность костей черепа. Последующее лечение требует использования антибиотиков для устранения угрозы воспаления, а также множества других лекарств для ускорения выздоровления пациента.

При выявлении свища хирург проводит тщательное очищение хода, по мере возможности ушивает его или герметизирует любыми доступными методами, чтобы избежать тяжелых последствий для организма, связанных с постоянным истечением цереброспинальной жидкости и наличием «открытых ворот» для инфекции.

При больших повреждениях черепа истечение ликвора может быть очень интенсивным и грозящим резким падением внутричерепного давления.

А это вызывает у пациента очень сильные головные боли вплоть до потери сознания. Но самым опасным последствием является развитие менингита вследствие попадания инфекции через отверстия в черепных костях и в мозговых оболочках. Менингит — это воспаление оболочек, окружающих головной мозг. Заболевание очень опасно и часто приводит к летальному исходу.

Ликворея

Симптомы ликвореи

  • Истечение ликвора (цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и обмен веществ в головном мозге, напоминающей прозрачную маслянистую жидкость):
    • из носа, при этом человек может считать это носовой слизью. Ликвор вытекает преимущественно из одной половины носа, наиболее активно — при наклоне головы вперед;
    • из ушей, особенно при наклонах головы в стороны;
    • из дефектов костей черепа или позвоночника.
      Иногда происходит истечение ликвора, смешанного с кровью, когда ликворея является последствием черепно-мозговой травмы.
  • Тупая головная боль: связана со снижением ликворного давления в черепе.
  • Кашель: возникает при затекании ликвора в дыхательные пути (чаще всего во сне).

Формы

  • В зависимости от проявлений выделяют две формы ликвореи:
    • явную — ликвор (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге) выделяется из носа и ушей;
    • скрытую (носовую) — явление ликвореи скрыто, так как ликвор постоянно проглатывается и не может быть обнаружен.
  • В зависимости от места истечения ликвора выделяют следующие формы ликвореи:
    • назальную — ликвор истекает из носа (связана с повреждением костей черепа в области передней черепной ямки, чаще всего в решетчатой пазухе);
    • ушную — ликвор истекает из ушей (связана с переломом пирамиды височной кости);
    • раневую — ликвор истекает из послеоперационной раны;
    • спинальную — ликвор истекает из дефекта позвоночника (например, при травмах спины).
  • В зависимости от причины возникновения ликвореи выделяют две ее формы:
    • первичную ликворею — возникает сразу после травмы, операции;
    • вторичную ликворею — возникает через промежуток времени в результате образования свища (хода между пространством вокруг мозга и кожей).
Читать еще:  Препараты для промывания носа какие средства помогут

Причины

  • Основная причина – нарушение целостности твердой мозговой оболочки в сочетании с переломом или повреждением костей черепа/позвоночника.

Может развиваться в следующих ситуациях:

  • черепно-мозговая травма (проникающая, особенно перелом основания черепа при автомобильных авариях, огнестрельные раны).
  • несостоятельные швы твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций;
  • повреждение костей решетчатой пазухи (находится глубоко в носу) при ЛОР-манипуляциях (промывание, дренирование);
  • грыжи спинного и головного мозга.

Врач невролог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
    • как давно появились первые признаки истечения ликвора — цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и обмен веществ в головном мозге (постоянное подтекание прозрачной жидкости из носа, ушей);
    • какое событие непосредственно предшествовало появлению ликвореи (черепно-мозговая травма, операция на голове).
  • Неврологический осмотр: наличие дефектов черепа, позвоночника, истечение ликвора из ушей или носа, признаки перелома основания черепа (кровоизлияния на затылке, вокруг глаз).
  • Определение содержания глюкозы в истекающей жидкости: в ликворе глюкозы много, в носовой слизи мало (позволяет отличить ликворею от насморка).
  • Проба носового платка (масляного пятна): вытекающую жидкость вытирают носовым платком. Ликвор, в отличие от носовой слизи, оставляет масляные разводы на ткани платка, а при засыхании платок с ликвором остается мягким (тогда как носовая слизь засыхает и “ застывает”).
  • КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы и околоносовых пазух: позволяет послойно изучить строение головного мозга и определить наличие повреждений костей черепа.
  • Возможна также консультация травматолога, отоларинголога, нейрохирурга.

Лечение ликвореи

  • Нехирургические методы:
    • избегать натуживания живота, высмаркивания;
    • приподнятое положение головы (предотвращение истечения ликвора (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге));
    • мочегонные препараты (для уменьшения внутричерепного давления, что уменьшит вытекание ликвора);
    • люмбальные дренажи: выпускание ликвора из полостей мозга для уменьшения ликворного давления в черепе;
    • антибиотики (профилактика и лечение инфекции);
    • противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные).
  • Хирургические методы:
    • хирургическая обработка дефекта твердой мозговой оболочки и черепа, герметичное ушивание раны;
    • удаление кисты (полости с жидкостью) спинного или головного мозга, ушивание дефекта твердой мозговой оболочки.

Осложнения и последствия

  • Менингит: воспаление оболочек головного мозга из-за попадания инфекции в ликвор (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге).
  • Тяжелые головные боли из-за снижения ликворного давления в полости черепа.

Профилактика ликвореи

  • Тщательный осмотр раны на голове и своевременное хирургическое лечение при черепно-мозговых травмах.
  • Тщательное ушивание дефекта твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

  • Авторы

А.С.Никифоров, Е.И.Гусев — Общая неврология, 2007 г.
M. B. Allen, R. H. Miller — Essentials of Neurosurgery, 1994 г.
Mark S. Greenberg — Handbook of Neurosurgery, 2005 г.

Что делать при ликвореей?

  • Выбрать подходящего врача невролог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Назальная ликворея

Ликвор – это спинномозговая жидкость, которая окружает спинной и головной мозг, заполняя пространство между ними. Она призвана защищать их от травмирующих механических воздействий, поддерживает обменные процессы между центральной нервной системой и кровью, обеспечивает стабильность внутричерепного давления. Ликвор постоянно циркулирует в желудочках головного мозга. Эта жидкость образуется в мозге, общий объем составляет 150–270 мл.

Часто ликворея из носа остается не замеченной и расценивается как проявление насморка или простуды. Это обусловлено тем, что спинномозговая жидкость по структуре напоминает выделения при рините, она такая же прозрачная, но имеет немного маслянистую структуру. Но особенность в том, что преимущественно она течет только с одной ноздри.

Причины

При травмировании черепа или позвоночника может развиться такое осложнение, как ликворея – патология, при которой вытекает спинномозговая жидкость. Она может выходить через ушной или носовой проходы. В большинстве случаев причиной возникновения назальной ликвореи являются травмы, которые сопровождаются нарушением целостности лобной или основной пазухи, а также решетчатого лабиринта.

На их фоне происходит разрыв или повреждение мозговой оболочки, что является определяющим фактором выхода ликвора. Такой же дефект мозговых желудочков становится причиной истечения спинномозговой жидкости. На фоне происходящих патологических процессов между черепными костями и лицевыми пазухами образуется канал, по которому выходит жидкость.

Следующие состояния реже, но все же могут быть причиной истечения спинномозговой жидкости:

  • врожденные аномалии строения черепа;
  • гидроцефалия;
  • внутриутробные патологии развития плода;
  • повреждения после операций на голове;
  • свищ в черепе.

На фоне такой аномалии выход спинномозговой жидкости происходит периодически и останавливается самопроизвольно. Подобное проявление вызвано тяжелой физической нагрузкой, а именно после поднятия тяжести. Венозный застой и повышенное внутричерепное давление также вызывает выход ликвора из носа.

По форме проявления рассматриваемая патология подразделяется на первичную, которая возникает сразу или спустя короткое время после травмы, и вторичную, проявляющуюся через некоторое время. Во втором случае между костями черепа успевает образоваться свищ.

Симптомы и методы диагностики

Носовая ликворея имеет как внешние, так и внутренние проявления. Прежде всего, привлекает внимание выделение прозрачной жидкости из носового прохода. Но этот признак с легкостью можно спутать с начальными признаками простуды или аллергии. Но в случае ликвореи выделения постоянные и могут временно прекращается лишь после изменения положения тела.

Истечение жидкости происходит с той стороны носа, в которой образовалась трещина или иное повреждение. Появление носовых выделений сопровождается головной болью. Этот симптом обусловлен снижением объема ликвора вокруг мозга и падением артериального давления. У некоторых больных в положении лежа появляется кашель и удушье. Это вызвано проникновением спинномозговой жидкости в дыхательные пути.

Если причиной повреждения твердой оболочки головного мозга и черепа явилась автомобильная авария, из-за которой произошел сильный удар головой, ликвор будет содержать примесь крови. Для определения того, что вытекающая из носа жидкость является ликвором, и произошло повреждение целостности черепа и твердой оболочки мозга, врач должен проанализировать жалобы больного и его анамнез.

Важно выяснить, когда первый раз были замечены признаки истечения ликвора, и при каких обстоятельствах могла произойти черепно-мозговая травма, осуществлялись ли хирургические манипуляции на голове. Проводится осмотр черепа и позвоночника на предмет наличия дефектов определяется, откуда вытекает спинномозговая жидкость, выявляются признаки перелома основания черепа.

Это можно распознать по кровоизлияниям вокруг глаз и на затылке. Назначается анализ истекающих выделений, который позволит понять, является ли это спинномозговой жидкостью. В этом плане важным показателем является глюкоза. В ликворе ее содержится много, а в носовой слизи мало. Кроме того, назначается эндоскопический осмотр полости носа.

В диагностических целях проводится так называемая проба носового платка. Если вытекает ликвор, то после протирания носа платком на ткани останутся маслянистые разводы.

После высыхания он останется мягким, а классические носовые выделения после попадания на ткань засыхают, приобретая корковую структуру.

При возникновении диагностических трудностей назначается компьютерная томография околоносовых пазух и головы. С помощью этого метода изучается послойное строение костей черепа, и выявляются возможные повреждения. Для постановки окончательного диагноза требуется консультация отоларинголога и нейрохирурга.

Способы лечения

Поскольку назальная ликворея является серьезной патологией, она требует комплексного лечения для предотвращения развития осложнений. В зависимости от степени тяжести течения заболевания лечение осуществляется консервативными или хирургическими методами. Медикаментозная терапия направлена на сокращение выработки спинномозговой жидкости и снижение давления. Также необходимо создать условия для прекращения истечения ликвора.

Больной должен соблюдать постельный режим в течение 1–2 недель. Горизонтальное положение должно быть обеспечено таким образом, чтобы головной конец был приподнят. Также устанавливается постоянный люмбальный дренаж, но только пациентам с длительно текущей ликвореей. Это мера обеспечит стабильное внутричерепное давление.

Некоторые специалисты считают нецелесообразным установку дренажа для больных со свежей ликворной фистулой. Объясняется это тем, что в этом случае увеличивается риск развития осложнений в виде менингита. В зависимости от симптоматики назначаются слабительные препараты, лекарства от кашля, антигипертензивные средства.

Считается, что консервативное лечение поможет избавиться от заболевания только на начальном этапе его развития. Именно в этот период есть вероятность, что патология разрешится самопроизвольно. Но так как назальная ликворея имеет тенденцию к рецидивам, длительная консервативная терапия способна ухудшить дальнейшее течение заболевания.

Выполняется ушивание разрыва твердой мозговой оболочки и восстановление нарушения целостности кости черепа. Если ликворея возникла из-за свища в черепе, то проводится очищение отверстия и его ушивание. При невозможности последнего проводится герметизация отверстия от свища любыми доступными способами, поскольку постоянное истечение ликвора и открытый доступ к проникновению инфекции угрожают жизни пациента.

Возможные осложнения

При отсутствии лечения риноликворея может стать причиной развития осложнений со стороны других органов. Так, рассматриваемая патология чревата менингитом, менингоэнцефалитом, вентрикулитом или миелитом. Подобные нарушения возникают, когда воспалительный процесс из носа переходит в полость черепа.

При проникновении воздуха внутрь черепа через отверстие поврежденных костей может развиться пневмоцефалия. Когда спинномозговая жидкость проникает в нижние дыхательные пути, то не исключается развитие пневмонии или бронхита. А если большое количество ликвора истекает в желудочно-кишечный тракт, то не исключается гастрит.

Для предотвращения ликвореи необходимо тщательно осматривать раны на голове после черепно-мозговых травм, а также своевременно обращаться за хирургическим лечением. Важно при возникновении повреждений твердой оболочки мозга либо после проведения нейрохирургических операций тщательно ушивать такие дефекты.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector