16 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Особенности лечения по возрастам

Глава 2.11. Возраст и лекарства

Особенности взаимодействия организма и лекарства у детей и людей пожилого и старческого возраста.

Теперь нам уже известно, что деятельность органов и систем нашего организма оказывает существенное влияние на всасывание, воздействие и выведение принимаемого нами препарата. Такое влияние может носить как общий, так и частный характер. К числу факторов частного характера относятся индивидуальные особенности организма, которые в значительной степени влияют на действие лекарств и требуют определенного подхода в каждом конкретном случае. К числу общих факторов, которые учесть значительно легче, относится возраст пациента. Чувствительность по отношению к лекарствам меняется в зависимости от возраста. Поэтому выделяют две категории пациентов – дети (до 14 лет) и пожилые люди (старше 65 лет), для которых в силу возрастных особенностей организма отдельно устанавливают дозировки и частоту приема лекарств.


Воздействие лекарства на организм, то есть его фармакодинамические свойства, практически не зависят от возраста пациента. Поэтому специальных лекарств для пожилых людей или для детей не существует. Исключение делается только для детей младшего возраста, лечение которых предъявляет особые требования не столько к самому лекарству, сколько к лекарственной форме. Детям чаще дают сиропы, эликсиры, порошки, то есть лекарственные формы, которые им легче принимать или которые можно добавлять в пищу при кормлении ребенка.

Тем не менее, физиологические процессы, влияющие на фармакокинетику лекарств (всасывание, выведение и другие) у детей и у пациентов пожилого возраста, имеют свои особенности, и в большинстве случаев требуется изменение дозировки препарата в сторону уменьшения.

Дети и подростки до 14 лет. Одним из факторов, влияющих на изменение дозировок препаратов, назначаемых детям, является постоянное изменение массы тела быстро растущего организма.


Помимо массы тела, по мере взросления у детей значительно изменяются и особенности протекания физиологических процессов, которые определяют фармакокинетику лекарств. Этот фактор играет особенно существенную роль в первые несколько месяцев жизни. Период развития плода от 28 недель до родов и по 7-е сутки жизни ребенка называют перинатальным периодом . В этот период влияние лекарств на организм ребенка особенно велико. Это связано с недостаточностью ферментов , незрелостью многих систем, в том числе центральной нервной системы. Некоторые из этих особенностей остаются и на протяжении всего первого года жизни.

Как мы уже упоминали в главе 2.4, весь путь лекарства в организме человека любого возраста можно разделить на четыре этапа: всасывание , распределение , превращение ( биотрансформация ) и выведение ( экскреция ). И каждый из этих этапов в детском организме имеет свои особенности, которые врач учитывает при назначении лекарств.

Всасывание лекарств у детей происходит по тем же законам, что и у взрослых, однако имеет некоторые особенности. Например, из-за малой мышечной массы и недостаточности периферического кровообращения трудно предсказать, какие результаты могут дать внутримышечное и подкожное введение лекарств. Препарат может оставаться в мышце и всасываться медленнее, чем ожидалось. Но в какой-то момент возможна активация кровообращения (использование грелки, физические упражнения), и тогда в общий кровоток быстро и неожиданно поступает большое количество лекарства. Это может привести к созданию высоких и даже токсических концентраций лекарственного вещества в организме. Примерами препаратов, наиболее опасных в таких ситуациях, являются: сердечные гликозиды , антибиотики аминогликозидного ряда и противосудорожные средства .

В первые годы жизни большие изменения происходят в желудочно-кишечном тракте ребенка. Увеличивается выделение ( секреция ) желудочного сока, меняются скорость удаления содержимого из кишечника, активность ферментов, концентрация желчных кислот и другие факторы, определяющие скорость и полноту всасывания лекарства из желудочно-кишечного тракта. Интенсивность перистальтики и, следовательно, время прохождения пищи по кишечнику трудно предсказать, поэтому, если перистальтика ослаблена, то всасывание лекарственных средств в тонком кишечнике увеличивается, и стандартная доза может оказаться токсичной. При поносе, сопровождающемся усилением перистальтики, время прохождения пищи, следовательно, и лекарственных средств по кишечнику сокращается, это ведет к уменьшению всасывания. Пониженная активность пищеварительных ферментов и желчных кислот уменьшает всасывание жирорастворимых лекарств.

!У новорожденных (до 4 недель) и грудных детей (до 1 года) наблюдается повышенная проницаемость кожи, поэтому местное применение лекарств или их случайное попадание на тело ребенка могут вызвать системные и токсические эффекты из-за всасывания препарата прямо через кожные покровы.

Свои особенности у детей, в том числе раннего возраста, имеет и распределение лекарств. Детский организм отличается повышенным содержанием воды.

У новорожденного вода составляет 70-75% массы тела, в то время как у взрослых этот показатель равен лишь 50-55%. Межтканевой жидкости у детей также больше – 40% массы тела, по сравнению с 20% у взрослых.

Это следует учитывать при определении дозировок. В меньшей степени это относится к жирорастворимым лекарствам, хотя и содержание жира в организме меняется с возрастом.

Другим фактором, влияющим на распределение лекарств, является их связывание с белками плазмы крови. Как правило, у новорожденных связывание с белками ослаблено, поэтому концентрация свободного препарата в плазме повышается. Поскольку именно свободное (несвязанное) вещество оказывает фармакологическое действие, это может привести к усилению действия лекарства или даже к проявлениям токсичности. Например, если назначить диазепам в рассчитанной в соответствии с массой тела дозе, но не учитывать низкого связывания его с белками плазмы, то можно получить концентрацию свободного препарата, которая в пять раз превысит концентрацию у взрослых при той же суммарной (связанный плюс несвязанный препарат) концентрации в крови. Такая доза может с самого начала оказаться токсичной.

Биотрансформация большинства лекарств происходит в печени. У новорожденных и детей до 4 лет активность ферментов печени, ускоряющих и облегчающих превращение лекарств, более низкая, чем у взрослых, поэтому многие препараты медленно разрушаются и долго циркулируют в организме. Период полувыведения , который характеризует время нахождения лекарства в организме, у детей раннего возраста в 2-3 раза выше, чем у взрослых. Особенно это касается фенитоина , анальгетиков , сердечных гликозидов , барбитуратов .

Например, у новорожденных теофиллин выводится из крови крайне медленно, достигая уровня выведения у взрослых только через несколько месяцев жизни ребенка. А вот к 1-2 годам этот показатель начинает даже превышать взрослый, но к школьному возрасту нормализуется. Поэтому для поддержания концентрации теофиллина в крови на терапевтическом уровне новорожденному нужна очень низкая доза, а детям от 4 месяцев до 6 лет – более высокая, чем даже для взрослых (в пересчете на массу тела).

Выведение лекарств из организма происходит главным образом с участием почек. Мочевыделительная система у новорожденных детей развита недостаточно, ее функция достигает значений, характерных для взрослых (из расчета на единицу площади поверхности тела), только к концу первого года жизни. Поэтому выведение лекарств почками у грудничков происходит медленнее, чем у детей постарше и у взрослых, что также учитывается при подборе дозы.

Другой особенностью раннего детского возраста является незрелость гематоэнцефалического барьера , защищающего центральную нервную систему, что создает опасность проникновения лекарств из крови через этот барьер и, соответственно, повышает вероятность токсического воздействия на центральную нервную систему, которая и так еще не до конца сформировалась. Например, по этой причине детям до 5 лет противопоказано применение морфина .

Как видно из приведенных выше примеров, число факторов, влияющих на выбор препаратов и их дозировку для детей, чрезвычайно велико. Поэтому не следует пытаться самостоятельно решить такую сложную проблему.


Рациональный подход заключается в расчете дозировки на основе знаний фармакокинетики детского организма с поправкой на ожидаемую ответную реакцию и индивидуальные особенности каждого ребенка. Такими знаниями и опытом располагает врач-педиатр, поэтому родителям не следует подменять его и пытаться самостоятельно назначать лечение ребенку. Это может привести к печальным последствиям.

Пациенты старше 65 лет. Другую возрастную группу, физиологические особенности которой требуют корректировки доз в сторону уменьшения, составляют люди пожилого и старческого возраста. Это связано с тем, что функциональные возможности большинства систем и органов постепенно снижаются в течение всей жизни. Большая часть связанных с возрастом объективных биологических изменений не оказывает практического влияния на повседневную активность, но в период болезни или существования в условиях стресса эти изменения становятся очень важным фактором. Разумеется, это только определенная тенденция, нельзя считать возрастные изменения решающим фактором, определяющим качество жизни каждого человека старше определенного возраста. Приблизительно у трети здоровых людей возрастного ослабления функций не происходит. Однако со временем накапливается все больше “мелких поломок”. Во многом они обусловлены образом жизни, привычками, характером питания и воздействием окружающей среды. Часть из них являются последствиями перенесенных ранее заболеваний.

С возрастом люди начинают также по-другому использовать лекарства. Во-первых, их принимают значительно чаще, поскольку чаще болеют. Во-вторых, увеличивается число взаимосвязанных друг с другом заболеваний. Лечение каждого из них требует назначения особых препаратов, которые должны правильно сочетаться друг с другом.

Какие же возрастные особенности организма в наибольшей степени влияют на фармакокинетику лекарств? Наиболее важными изменениями являются снижение выделительной способности почек, ухудшение кровоснабжения различных органов и тканей, в том числе печени из-за склерозирования сосудов и снижения величины сердечного выброса, уменьшение мышечной массы и содержания альбумина плазмы, накопление жировой ткани, уменьшение содержания воды в тканях, вероятно ограничение компенсаторных возможностей в связи с возрастными изменениями в мозге. Все эти нарушения могут замедлять всасывание лекарств, уменьшать интенсивность биотрансформации и скорость выведения. В пожилом возрасте переносимость нагрузок, в том числе и фармакологических, значительно снижена, в связи с чем даже незначительная интоксикация представляет серьезную опасность. Также возрастает вероятность того, что накопление в организме лекарства дойдет до токсического уровня при назначении обычных терапевтических доз. Это требует уменьшения доз и увеличения интервалов между их приемом.

Дополнительным фактором риска для пациентов пожилого возраста является употребление большего (почти в три раза) количества лекарств по сравнению с представителями всех остальных возрастных групп. Причем женщины используют большое число препаратов в 2 раза чаще, чем мужчины. В среднем пожилой человек получает около 18 рецептов в год, при этом более 50% пациентов не соблюдают в точности предписанный врачом режим приема, а примерно 25% совершают ошибки, приводящие к развитию побочных действий. Известно, что число пациентов с проявлениями побочных действий возрастает от 10%, когда принимается один препарат, и до 100%, если в арсенале больного 10 лекарственных средств.

Читать еще:  Отек носа без насморка причины и лечение


С возрастом, по-видимому, истощаются и некоторые механизмы регуляции гомеостаза – способности к сохранению постоянства внутренней среды организма в условиях непрерывно меняющегося состояния внешней среды. А ведь гомеостатические реакции являются важным компонентом общей реакции на лекарство, они могут менять характер или интенсивность ответа на введение препарата. Например, увеличение сердечного выброса, необходимое при слабой или умеренной физической нагрузке, происходит у пожилых людей не за счет повышения частоты сердечных сокращений, как у молодых людей, а в результате увеличения ударного объема (количество крови, выбрасываемое сердцем при очередном сокращении). В старости у большинства пожилых людей развитых стран повышается кровяное давление, нарушается температурная регуляция (поэтому старые люди плохо переносят понижение температуры), повышается чувствительность к снотворным и успокаивающим средствам, анальгетикам. С другой стороны, уменьшается выраженность реакций на стимуляторы и блокаторы бета-адренорецепторов , что связано с изменением свойств и числа этих рецепторов.

Выяснением особенностей действия и применения лекарств у людей пожилого и старческого возраста занимаются гериатрическая фармакология и гериатрическая медицина (от греческого geron – старик и iatros – врач), приобретающие в последнее время все большее значение в связи со значительным увеличением числа пожилых людей.

Особенности лечения по возрастам

Гериатрия Количество людей пожилого возраста увеличивается во всем мире, что обусловлено как общим улучшением качества жизни людей и повышением качества медицинской помощи, так и снижением рождаемости во многих развитых странах. В перспективе это приведет к увеличению в популяции части людей пожилого возраста. Однако, как не парадоксально, врачи общей практики больше осведомлены в вопросах и особенностях педиатрии, нежели гериатрии. При этом именно люди пожилого возраста составляют большинство терапевтического приема, а особенностей течения заболеваний и лечения у них не менее сложные, чем у детей.

Проблемами лиц пожилого возраста занимаются геронтология и гериатрия. Геронтология – наука о старении, гериатрия же решает прикладные вопросы, которые касаются пропаганды здорового образа жизни, предупреждения и лечения заболеваний, а также занимается проблемами нетрудоспособности в пожилом возрасте. Соответственно гериатр лечит людей пожилого возраста, однако таких специалистов чрезвычайно мало. Так, в США их всего лишь 900! Поэтому гериатрические вопросы являются актуальными для всех практических врачей, особенно терапевтической практики. Гериатр занимается наиболее тяжелыми пациентами или консультирует группы медицинских работников, которые лечат людей пожилого возраста, оставляя основные вопросы на рассмотрения лечащего врача.

Гериатрические аспекты терапевтических заболеваний связаны с особенностями организма в старости, которые являются физиологическим состоянием, что характеризуется угасанием жизнедеятельности и основных функциональных возможностей человека. Старость не является болезнью, а закономерным завершением жизненного цикла, которое сопровождается многочисленными осложнениями и заболеваниями. Отсюда следует основное задание гериатра – улучшение качества жизни и попытки помочь человеку пожилого возраста как можно дольше оставаться независимым от посторонней помощи.

Рассматривая терапевтические аспекты гериатрии, следует напомнить основные особенности течения заболеваний у людей пожилого возраста:

— наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений во всех органах и системах;
— полиморбидность (наличие двух и более заболеваний у одного больного);
— преимущественно хроническое течение заболеваний;
— атипичность клинических проявлений заболевания;
— наличие заболеваний старческого возраста;
— социально-психологическая дезаптация.

Исходя из перечисленных выше особенностей, можно сформулировать основные общие терапевтические подходы к лечению людей пожилого возраста. Все имеющиеся патологии пациента не требуют постоянной терапии, поскольку только те состояния, которые существенно влияют на качество жизни и угрожают ей, требуют неотложного лечения. При таких условиях полиморбидность не будет порождать полипрагмазию – в среднем на одного больного пожилого возраста приходится 2-4 патологии, соответственно ему назначают больше препаратов, чем пациенту молодого возраста. Целью лечения в данном случае является снижение выраженности симптоматики и компенсация нарушенных функций.

Назначение лечения лицам пожилого возраста всегда сопровождается определенными осложнениями и проблемами, поэтому выбор препаратов должен быть максимально прагматическим с учетом всех позитивных и негативных эффектов лечения.

Проблемы медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте:

— необходимость назначения более одного лекарственного средства учитывая наличие нескольких заболеваний;
— потребность в длительном приеме медикаментов, учитывая хроническое течение множества болезней;
— нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекарств на фоне возрастных изменений органов и систем, а также имеющейся патологии;
— нарушение комплаэнса – недостаточное или неправильное выполнение больным назначенного режима медикаментозной терапии.

Эффективность лекарств в пожилом возрасте зависит от многих факторов, которые влияют на метаболизм препаратов. В общем фармакокинетика лекарственных препаратов замедляется, что обуславливает их большую эффективность в случае понижения дозы, поэтому в пожилом возрасте эффективной является более низкая доза лекарств. Этому также способствует уменьшение жидкости и снижение содержания альбумина в плазме крови людей пожилого возраста, что повышает эффективную концентрацию лекарств. Период полувыведения препаратов увеличивается за счет уменьшения массы печени и снижения печеночного кровообращения, что представляет собой особое значение для психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, бета-адреноблокаторов, антикоагулянтов, антиаритмических препаратов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

С возрастом также ухудшаются параметры функционирования почек со снижением почечной экскреции и элиминации метаболитов лекарств на фоне развития нефросклероза, которые обычно ассоциируются с поражением почек в следствии пиелонефрита, сердечной недостаточности, сахарного диабета и т.д. Оценивая состояние почек, следует учитывать, что уровень креатинина в плазме крови у людей пожилого возраста изменяется не параллельно со снижением его клиренса – истинного показателя функционального состояния почек. У таких пациентов целесообразно проводить коррекцию доз лекарственных средств вместе с малым размахом терапевтического действия: сердечных гликозидов, аминогликозидных антибиотиков, а также цефалоспоринов, противодиабетических, антиаритмических, урикозурических средств, клофелина и нестероидных противовоспалительных препаратов.

На эффективность лекарств влияет уменьшение количества рецепторов на мембранах клеток, чувствительность которых может повышаться и/или искажаться. Это приводит к не прогнозированному действию многих лекарств: барбитураты могут обуславливать возбуждение; препараты, которые влияют на центральную нервную систему (ЦНС), — нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты, — способны оказывать длительное седативное действие с нарушением сознания, ортостатической гипотензией, экстрапирамидными симптомами и задержкой мочеиспускания. Изменения сердечно-сосудистой системы у людей пожилого возраста приводят к повышенной чувствительности к вазоделататорам, антигипертензивным средствам и диуретикам. Например, назначение нитратов и никотинамида может сопровождаться более выраженным снижением артериального давления (АД) и влиянием на мозговое кровообращение. Вместе с этим на людей пожилого возраста слабее действует адреналин, эфидрин и другие симпатомиметики, бета-адреноблокаторы оказывают менее выраженный эффект, однако чаще обнаруживаются побочные эффекты, чувствительность к антикоагулянтам увеличивается, но повышается резистентность к гормональным средствам.

Подводя итоги особенностям медикаментозного лечения людей пожилого возраста, следует напомнить классические рекомендации, согласно которым для лиц старше 60 лет дозу препаратов, которые угнетают деятельность ЦНС, а также сердечных гликозидов и мочегонных средств следует понижать до ½ от общепринятой. Дозы других сильнодействующих препаратов составляют 2/3 от тех доз, что используются у больных среднего возраста. Для достижения терапевтического эффекта дозы препаратов необходимо повышать постепенно. Большинство гериатров считают, что единых методических подходов к дозировке медикаментозных средств не существует, целесообразно учитывать фармакокинетику и фармакодинамику каждого препарата и функциональное состояние больного.

Лечение пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Наиболее распространенными терапевтическими заболеваниями у людей пожилого возраста являются те, которые связаны с поражением сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, сердечная недостаточность). Безусловно, вопросы диагностики и лечения этих заболеваний рассмотрены в монографиях, многочисленных обзорах и представлены во множестве рекомендаций. Атеросклероз является возрастным признаком поражения сосудов, ассоциированной с ним различные варианты ИБС требуют лечения в соответствии с современными рекомендациями. Артериальная гипертензия в пожилом возрасте часто характеризуется постоянным повышением АД до высоких цифр без выраженных кризов, но с частыми осложнениями со стороны сердца, почек и головного мозга. Таким образом, задачей лечения людей пожилого возраста с артериальной гипертензией является устойчивое снижение АД с целью предупреждения развития осложнений. В случае высокого систолического АД (180-200 мм рт ст) его следует понижать медленно (на протяжении суток) до 160 мм рт ст. Это должно предупредить возникновению ортостатических осложнений и нарушения кровообращения в паренхиматозных органах. Согласно современных рекомендаций, препаратами выбора у людей пожилого возраста являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы кальциевых каналов (амлодипин). Мочегонные препараты и бета-адреноблокаторы следует применять с осторожностью, поскольку у пациентов этой категории они могут обуславливать множественные побочные эффекты.

В процессе лечения людей пожилого возраста с сердечной недостаточностью следует помнить о необходимости осторожного дозирования бета-адреноблокаторов и сердечных гликозидов, отдавая предпочтение ингибиторам АПФ, особенно при недостаточности левого желудочка, характерного для таких пациентов. Не рекомендуется назначать нестероидные противовоспалительные препараты, антиаритмические препараты I класса, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, препараты лития и глюкокортикостероиды, которые могут приводить к накоплению жидкостей и прогрессированию сердечной недостаточности.

Важными являются немедекаментозные методы в ведении больных пожилого возраста с сердечной недостаточностью – самоконтроль АД, пульса и массы тела. При этом следует учитывать, что не всегда когнитивные особенности этих лиц позволяют эффективно применять эти меры, однако социальная адаптация пациентов и помощь их окружения позволяют эффективно решать данную проблему.

Лечение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов дыхания

У людей пожилого возраста основными проблемами являются частые обострения хронических заболеваний легких и возникновения пневмонии, которые часто являются причиной смерти. Заболеваемость негоспитальной пневмонией в 2 раза, частота госпитализации в 10 раз, а летальность при этом заболевании в 10 раз выше у людей старше 60 лет, чем у лиц младшего возраста (в случае пневмококковой формы летальность достигает 10-15%). Не в последнюю очередь высокие показатели осложнений и летальности обусловлены несвоевременной диагностикой и неадекватной терапией, что не учитывает особенности течения пневмонии у людей пожилого возраста. Так, физикальные признаки пневмонии (притупление перкуторного тона и крепитация при аускультации) в большинстве случаев слабо выражены или их нет совсем. Это объясняется отсутствием выраженной местной воспалительной реакции, наличием фоновых заболеваний (пневмофиброз, сердечная недостаточность), которые могут маскировать воспаление в легочной ткани. Лихорадка как правило отсутствует, а снижение температуры тела как правило является неблагоприятным признаком для прогноза. Одним из основных симптомов пневмонии в старшем возрасте является кашель, однако наиболее выраженный признак – отдышка. Постановка диагноза пневмонии у людей пожилого возраста часто осложняют выраженные внелегочные проявления, которые могут стать превалирующими, например, в виде нарушений функции ЦНС от незначительной заторможенности до сопорозного состояния, что имитирует нарушение мозгового кровообращения или сенильную деменцию. Наличие у пациентов пожилого возраста хронического заболевания легких и сердечной недостаточности также создает трудности при диагностике пневмонии, поскольку может привести к неправильной оценке состояния и ошибочной диагностики декомпенсации фоновых заболеваний, а также назначения неправильного лечения.

Читать еще:  Мази против простуды в носу и для профилактики особенности препаратов

Терапия негоспитальной пневмонии у людей пожилого возраста в большинстве случаев является эмпирической, поскольку возбудитель высевают только в 50% случаев. При этом выявляют, как правило, условно-патогенную флору, хотя наиболее частыми возбудителями остаются пневмококк и гемофильная палочка (до 45-50% случаев). Поэтому весомым аргументом для выбора антибиотика являются сопутствующие заболевания и вероятный возбудитель (см таблицу).

Программа эмпирической терапии у больных пожилого возраста с негоспитальной пневмонией

Особенности нозологической формы (пневмонии)

Особенности лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых больных

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва

Н еуклонное старение населения развитых стран увеличивает удельный вес сердечно–сосудистых болезней в общей структуре заболеваемости, а следовательно, приводит к увеличению количества пожилых пациентов в практике врачей многих специальностей. Поэтому знание гериатрических аспектов кардиологии – важный элемент знаний не только современного врача–кардиолога, но и гериатра, семейного врача и врача общей практики.

До недавнего времени бытовало мнение о необходимости лишь симптоматического лечения сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) у пожилых и престарелых и о незначительном влиянии медикаментозного вмешательства на прогноз жизни в этом возрасте. Между тем крупные клинические исследования убедительно свидетельствуют, что возраст пациента не является помехой к активному медикаментозному и хирургическому лечению многих сердечно–сосудистых заболеваний – ИБС, артериальной гипертонии, стенозирующему атеросклерозу магистральных артерий, нарушений ритма сердца. Более того, поскольку абсолютный риск сердечно–сосудистых осложнений у пожилых выше, лечение ССЗ у пожилых даже эффективнее, чем у лиц молодого и среднего возраста.

Цели лечения сердечно–сосудистых заболеваний у пожилых

Так же, как и в других возрастных группах, главные цели лечения у пожилых – улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. Для врача, знакомого с основами гериатрии и особенностями клинической фармакологии у пожилых, обе эти цели в большинстве случаев достижимы.

Что важно знать, назначая лечение пожилым людям?

  • Особенности течения заболеваний в пожилом возрасте (иная симптоматика, полиморбидность)
  • Особенности обмена веществ у пожилых, влияющие на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов (табл. 1)

Особенности назначения препаратов (табл. 2)

Особенности контроля за эффективностью и безопасностью лечения (табл. 3)

  • Препараты, часто вызывающие побочные эффекты у пожилых
  • В рамках данной статьи рассмотрены особенности лечения у пожилых больных самых частых сердечно–сосудистых заболеваний:

    • Артериальная гипертония, в т.ч. изолированная систолическая АГ
    • Сердечная недостаточность
    • ИБС

    Артериальная гипертония у пожилых

    Артериальная гипертония (АГ), по различным оценкам, встречается у 30–50% лиц старше 60 лет. Диагностика и лечение этого заболевания имеют ряд важных особенностей (табл. 4). Пожилым необходимо измерять артериальное давление (АД) особенно тщательно, поскольку у них нередко обнаруживается «псевдогипертония». Причины этого – как ригидность магистральных артерий конечностей, так и большая вариабельность систолического АД. Кроме того, для пожилых больных характерны ортостатические реакции (из–за нарушений барорецепторного аппарата), поэтому настоятельно рекомендуется сравнение АД в положении больного лежа и сразу после перехода в вертикальном положение.

    Из–за высокой распространенности АГ, особенно изолированного повышения систолического АД среди лиц пожилого возраста, это заболевание долгое время рассматривалось, как некое сравнительно доброкачественное возрастное изменение, активное лечение которого могло ухудшить самочувствие из–за чрезмерного снижения АД. Также опасались большего, чем в молодом возрасте, числа побочных эффектов лекарственной терапии. Поэтому врачи прибегали к снижению давления у пожилых только при наличии клинических симптомов (жалоб), связанных с повышеным АД. Однако к началу 90–х годов XX века было показано, что регулярная длительная антигипертензивная терапия достоверно снижает риск развития основных сердечно–сосудистых осложнений АГ – мозгового инсульта, инфаркта миокарда и сердечно–сосудистой смертности. Мета–анализ 5 рандомизированных клинических исследований, включавших более 12 тыс пожилых больных (в возрасте >60 лет), показал, что активное снижение АД сопровождалось снижением сердечно–сосудистой смертности на 23%, случаев ИБС – на 19%, случаев сердечной недостаточности – на 48%, частоты инсультов – на 34%.

    Обзор основных проспективных рандомизированных исследований показал, что у пожилых больных с АГ медикаментозное снижение АД в течение 3–5 лет достоверно уменьшает частоту возникновения сердечной недостаточности на 48%.

    Таким образом, сегодня нет никаких сомнений в том, что пожилые больные с АГ получают реальную выгоду от снижения АД. Однако после постановки диагноза и принятого решения о лечении пожилого больного с АГ необходимо учесть ряд обстоятельств.

    Пожилые люди очень хорошо реагируют снижением АД на ограничение потребления соли и уменьшение массы тела. Стартовые дозы гипотензивных препаратов составляют половину обычной начальной дозы. Титрование дозы происходит медленнее, чем у других больных. Следует стремиться к постепенному снижению АД до 140/90 мм рт.ст. (при сопутствующем сахарном диабете и почечной недостаточности целевой уровень АД – 130/80 мм рт.ст.). Необходимо учитывать исходный уровень АД, длительность гипертонии, индивидуальную переносимость снижения АД. Сопутствующее снижение диастолического АД у больных с изолированной систолической АГ не является препятствием для продолжения терапии. В исследовании SHEP средний уровень диастолического АД по группе леченых больных составил 77 мм рт.ст., и это соответствовало улучшению прогноза.

    Тиазидные диуретики, b -адреноблокаторы и их комбинации оказались эффективными с точки зрения снижения риска сердечно–сосудистых осложнений и смертности у пожилых больных с АГ, причем диуретики (гидрохлоротиазид, амилорид) имели преимущество над b -адреноблокаторами. Недавно завершенное крупное исследование ALLHAT со всей очевидностью подтвердило пользу диуретиков в лечении АГ у всех возрастных групп. В 7 Докладе Объединенного Национального Комитета США по выявлению, профилактике и лечению артериальной гипертонии (2003 г.) диуретикам отводится ведущая роль как в монотерапии, так и в комбинированном лечении АГ. В настоящее время проводится клиническое исследование HYVET с участием 2100 больных с артериальной гипертонией в возрасте 80 лет и старше. Больные будут рандомизированы на группы лечения плацебо и диуретиком индапамидом (в т.ч. в комбинации с ингибитором АПФ периндоприлом). Целевой уровень АД в этом исследовании – 150/80 мм рт.ст., первичная конечная точка – мозговой инсульт, вторичная – общая смертность и смертность от сердечно–сосудистых заболеваний.

    В проведенных исследованиях показана эффективность анатагониста кальция амлодипина (Амловас). Показано преимущество использования амлодипина в снижении АД по сравнению с другим антагонистом кальция – дилтиаземом. Длительность действия амлодипина 24 часа, что способствует однократному приему в сутки и обеспечивает удобство в применении. В исследовании THOMS отмечено снижение индекса массы миокарда левого желудочка в группе больных, принимавших амлодипин.

    Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора, по крайней мере, для двух категорий больных пожилого возраста с АГ – 1) с дисфункцией левого желудочка и/или сердечной недостаточностью; 2) с сопутствующим сахарным диабетом. Это основано на доказанном снижении сердечно–сосудистой смертности в первом случае и замедлении развития почечной недостаточности – во втором. При непереносимости ингибиторы АПФ могут быть заменены антагонистами ангиотензиновых рецепторов.

    a -адреноблокаторы (празозин, доксазозин) не рекомендуются для лечения АГ у пожилых из–за частого развития ортостатических реакций. Кроме того, в крупном клиническом исследовании ALLHAT показано повышение риска сердечной недостаточности на фоне лечения АГ a -адреноблокаторами.

    Сердечная недостаточность у пожилых

    В настоящее время хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдает 1–2% населения развитых стран. Ежегодно хроническая сердечная недостаточность развивается у 1% лиц старше 60 лет и у 10% лиц в возрасте >75 лет.

    Несмотря на достигнутый в последние десятиления значительный прогресс в разработке терапевтических алгоритмов лечения ХСН с помощью различных препаратов и их комбинаций, специфика лечения пожилых и престарелых больных остается малоизученной. Основной причиной этого оказалось целенаправленное исключение из большинства проспективных клинических исследований по лечению ХСН лиц старше 75 лет – прежде всего женщин (которые составляют более половины всех пожилых лиц с ХСН), а также лиц с сопутствующими заболеваниями (также, как правило, пожилых). Поэтому до получения данных клинических исследований, специально спланированных для популяции пожилых и престарелых людей с ХСН, следует руководствоваться доказанными принципами лечения ХСН у людей среднего возраста – с учетом вышеизложенных возрастных особенностей пожилых и индивидуальных противопоказаний. Пожилым больным с ХСН назначают ингибиторы АПФ, диуретики, b -адреноблокаторы, спиронолактон, как препараты, доказанно улучшающие выживаемость и качество жизни. При наджелудочковых тахиаритмиях на фоне ХСН весьма эффективен дигоксин. При необходимости лечения желудочковых аритмий на фоне ХСН предпочтение следует отдавать амиодарону, поскольку он в минимальной степени влияет на сократимость миокарда. При тяжелых брадиаритмиях на фоне ХСН (синдром слабости синусового узла, внутрисердечные блокады) следует активно рассматривать возможность имплантации кардиостимулятора, который нередко существенно облегчает возможности фармакотерапии.

    Крайне важное значение для успешного лечения ХСН у пожилых имеет своевременное выявление и устранение/коррекция сопутствующих заболеваний, зачастую скрытых и малосимптомных (истощение, анемия, дисфункция щитовидной железы, болезни печени и почек, обменные нарушения и др.).

    Стабильная ИБС у пожилых

    Пожилые люди составляют большинство больных ИБС. Почти 3/4 случаев смерти от ИБС происходит среди лиц старше 65 лет, и почти 80% лиц, умерших от инфаркта миокарда, относятся к этой возрастной группе. Вместе с тем более чем в 50% случаев смерть лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС. Распространенность ИБС (и, в частности, стенокардии) в молодом и среднем возрасте выше среди мужчин, чем среди женщин, однако к 70–75 годам частота ИБС среди мужчин и женщин сравниваются (25–33%). Ежегодная смертность среди больных этой категории составляет 2–3%, кроме этого, еще у 2–3% больных может развиться нефатальный инфаркт миокарда.

    Особенности ИБС в пожилом возрасте:

    • Атеросклероз сразу нескольких коронарных артерий
    • Часто встречается стеноз ствола левой коронарной артерии
    • Часто встречается снижение функции левого желудочка
    • Часто встречаются атипичная стенокардия, безболевая ишемия миокарда (вплоть до безболевых ИМ)

    Риск осложнений при плановых инвазивных исследованиях у пожилых повышен незначительно, поэтому пожилой возраст не должен служить препятствием для направления больного на коронароангиографическое исследование.

    Особенности лечения стабильной ИБС у пожилых

    Подбирая медикаментозную терапию пожилым больным, следует помнить, что лечение ИБС у пожилых осуществляется по тем же принципам, что и в молодом и среднем возрасте, однако с учетом некоторых особенностей фармакотерапии (табл. 5,6).

    Эффективность медикаментозных препаратов, назначаемых при ИБС, с возрастом, как правило, не изменяется. Активная антиангинальная, анитишемическая, антиагрегантная и гиполипидемическая терапия позволяет существенно снизить частоту осложнений ИБС у пожилых людей. По показаниям используют все группы лекарственных средств – нитраты, b -адреноблокаторы, антиагреганты, статины. Однако доказательных исследований, специально посвященных лечению ИБС у людей старшего и преклонного возраста, пока недостаточно. В то же время доказанное преимущество блокатора кальцевых каналов амлодипина в дозе 5–10 мг/сут в снижении частоты эпизодов ишемии миокарда (данные Холтеровского мониторирования). Снижение частоты болевых приступов по сравнению с плацебо делают перспективным использование препарата у данной категории больных, особенно у тех, кто страдает АГ. В последние годы проводятся клинические исследования, специально посвященные эффективности медикаментозного лечения ИБС у пожилых.

    Обобщенные данные исследований по вторичной гиполипидемической профилактике статинами LIPID, CARE и 4S свидетельствуют, что при сопоставимом снижении относительного риска сердечно–сосудистых осложнений среди молодых и пожилых больных абсолютная польза лечения статинами (симвастатин и правастатин) выше среди пожилых. Эффективное лечение 1000 пожилых (в возрасте Литература:

    1. Aronow W.S. «Pharmacologic therapy of lipid disorders in the elderly» Am J Geriatr Cardiol, 2002; 11(4):247–256

    2. Brookes L. «More antihypertensive treatment trials in the elderly: PROGRESS, Syst–Eur, VALUE, HYVET» Medscape coverage of 1st Joint Meeting of the International and European Societies of Hypertension

    3. Jackson G. «Стабильная стенокардия у пожилых». Сердце и метаболизм, 2003;10:7–11

    4. Rich M.W. «Heart failure in the elderly: strategies to optimize outpatient control and reduce hospitalizations». Am J Geriatr Cardiol, 2003 12(1):19–27

    5. Sander G.E. «High blood pressure in the geriatric population: treatment consideration». Am J Geriatr Cardiol, 2002; 11;(3):223–232

    6. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection and Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. J.A.M.A., 2003; 289: 2560–2572

    7. Tresch D.D., Alla H.R. «Diagnosis and management of myocardial ischemia (angina) in the elderly patient» Am J Geriatr Cardiol, 2001 10(6):337–344

    8. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. «Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности». «Сердечная недостаточность», 2002, №6: 3–8

    9. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Гусейнзаде М.Г., Преображенская И.Н. «Бета–адреноблокаторы в гериатрической практике» РМЖ, 1999, т 7 №16: 66–70

    10. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Милюкова О.М. «Медикаментозное лечение изолированной систолической гипертонии у пожилых» РМЖ, 1998, т 6, №21: 25–29

    11. Лазебник Л.Б., Постникова С.Л. «Хроническая сердечная недостаточность у людей пожилого возраста» РМЖ, 1998, т 6, №21: 34–38

    Возрастные лекарства (общие сведения, ограничения в применении, современные лекарственные средства)

    Общие сведения

    Возрастные лекарства – это препараты, используемые для лечения заболеваний детей и лиц пожилого возраста. Чувствительность к лекарствам меняется с возрастом человека, в связи с чем выделяют перинатальную фармакологию (исследование особенностей влияния современных лекарственных средств на плод от 24 недель до родов и новорожденного до 4 нед), педиатрическую фармакологию (изучение особенностей действия лекарств на детский организм) и гериатрическую фармакологию (изучение особенностей действия и применения лекарств у лиц пожилого возраста).

    Процессы всасывания и возрастные ограничения лекарств

    Процесс всасывания лекарств в ЖКТ ребенка тесно связан со степенью морфологических и функциональных изменений пищеварительного канала. На всасывание возрастных лекарств в ЖКТ влияет показатель рН среды желудка, его наполнения и время опорожнения, функционирования желчевыделительной функции, ферментных систем и колонизации нормальной микрофлоры кишечника. Эти факторы влияют на скорость и полноту всасывания и, как следствие, на биодоступность лекарств, которая у детей раннего возраста колеблется в значительном диапазоне и мало предсказуема.

    Данные о ректальное всасывание лекарств ограничены, однако известно, что процесс абсорбции таких препаратов, как диазепам, теофиллин, фенобарбитал, не зависит от возраста.

    При в / м введении следует учитывать, что у детей 7-10 дней всасывания многих лекарств происходит значительно медленнее, чем у детей месячного возраста и старших детей, а у недоношенных новорожденных всасывания с мышц резко уменьшено (например, пенициллина — в 4 -6 раз). Если возрастные лекарства вводят ингаляционным путем, необходимо учитывать, что у новорожденных они могут легко повредить бронхи и альвеолы, вызвать гиперемию, раздражение слизистых оболочек, отек легких. При местном применении лекарств (кожа, слизистые оболочки) может токсическое действие (борная кислота, резорцинол, глюкокортикоиды, аминогликозиды), поскольку у младенца кожа имеет тонкий роговой слой, слаборазвитые жировую клетчатку и выраженное кровоснабжение. Распределение лекарств в детском организме имеет свои особенности (пониженное связывание с белками крови, особенно у новорожденных (сульфаниламиды, ампициллин, фенобарбитал, имипрамин, фенилбутазон, дигоксин, салициловая кислота), возможность связывания современных лекарственных средств с клетками крови, высокое содержание эндогенных веществ (билирубина, свободных жирных кислот, которые конкурируют с возрастными ограничениями лекарств за связь с белками), более высокое содержание воды (особенно внеклеточной).

    Он отличается от распределения лекарств у взрослых и требует коррекции дозы.

    Особенности фармакокинетики и фармакодинамики

    Для детей разных возрастных периодов характерна метаболическая незрелость ферментных систем печени, участвующих в процессе биотрансформации различных современных лекарственных средства. Чем моложе организм, тем медленнее инактивируются в печени различные возрастные лекарства (амидопирин, хлорамфеникол и др.).

    У детей младшего возраста выделительная функция почек развита недостаточно, что замедляет выведение почками многих современных лекарственных средства (антибиотиков, сульфаниламидов, салицилатов, стероидов и др.). Тубулярная реабсорбция препаратов у детей очень зависит от рН мочи. Вследствие более кислой реакции мочи в неонатальный период следует ожидать высокой скорости реабсорбции слабых органических кислот и низшей — слабых органических оснований. Недостаточная выделительная функция почек у детей имеет отрицательное значение при отравлениях, что приводит тяжесть клинической картины. Меньше фильтрационная способность почек является причиной задержки в организме многих лекарств. Влияние возрастных лекарств на ЦНС в раннем возрасте определяется разной степенью морфологической и функциональной зрелости структур мозга. Компенсаторные реакции новорожденных и детей младшего возраста незначительные, поэтому при использовании средств интенсивной терапии и реанимации у них быстро наступает истощение дыхательного и сосудодвигательного центров.

    Большое значение имеет повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера у детей, облегчает проникновение современных лекарственных средств в мозг, где образуются их высокие концентрации. Это определяет значительную токсичность таких лекарств. При отсутствии ваготропного эффектов применение сердечных гликозидов у детей 2,5-3 лет опасно. Слизистая оболочка носа детей, которая склонна к отеку, очень богата на сосуды, что опасность резорбтивного действия при интраназальном введении таких препаратов, как нафтизин, галазолин и др. Гиперчувствительность к возрастным лекарствам у них может вызвать отек гортани. Легкие у маленьких детей менее эластичны, в них легче возникают застойные явления, воспалительные процессы. Дети более чувствительны к нарушению водно-электролитного обмена, потери жидкости, белка, углеводов. У новорожденных по сравнению с детьми старшего возраста слабее клеточный и гуморальный иммунитет, несовершенны барьерные механизмы, что приводит к распространению и генерализации инфекции, а также проявление многих негативных эффектов и возрастных ограничений лекарств.

    Возрастные ограничения применения современных лекарств

    При старении организма человека происходят изменения как фармакокинетики, так и фармакодинамики возрастных лекарства. Для пожилых людей характерна гипокинезия желудка и кишечника. Все это приводит к снижению эвакуаторной способности желудка, замедление выведения в кишечник применяемых современных лекарственных средств. Скорость абсорбции лекарств в ЖКТ обусловлена атрофическими процессами в стенке желудка. При старении отмечают уменьшение количества альбуминов, с которыми связываются современные лекарственные средства, вследствие чего повышается их свободная фракция и риск проявления токсических эффектов. Изменяется соотношение мышечной и жировой ткани, а также общее содержание воды. Уменьшаются масса и емкость паренхиматозных органов. Накопление жира в организме можно рассматривать как повышение способности организма к депонированию и проявления токсических эффектов, что является возрастными ограничениями лекарств.

    В процессе старения организма человека в печени наблюдается развитие процесса возрастной атрофии, меняется кровообращение, снижаются билковоутворювальна и антитоксическая функции, вследствие чего увеличивается T½ некоторых возрастных лекарств. Перед назначением пациентам пожилого возраста современных лекарственных средств, которые выводятся из организма главным образом почками в неизмененном виде или в виде активных метаболитов, следует оценивать элиминируя функцию почек. К таким препаратам относятся: пенициллины, сердечные гликозиды, аминогликозиды, аллопуринол, прокаинамид, цефалоспорины, метилдопа, этамбутол и др. Ассортимент лекарств, которые используются в терапии пациентов пожилого возраста, должно быть ограниченным минимально токсичными препаратами. (См. Также Гериатрия, Геронтология).

    Литература по возрастным ограничениям лекарств

    1. Безверхая И.С. Фармакокинетика при старении. — М., 1991;
    2. Бекетов А.И. Клиническая фармакология и фармакотерапия. — Симферополь, 2002;
    3. Грэхем-Смит Д., Аронсон Дж.К. Оксфордский справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии. — М., 2000;
    4. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии. — Л., 1989;
    5. Каркищенко Н.Н. Фармакологические основы терапии. — М., 1996.

    ^Наверх

    Полезно знать

    © VetConsult+, 2015. Все права защищены. Использование любых материалов, размещённых на сайте, разрешается при условии ссылки на ресурс. При копировании либо частичном использовании материалов со страниц сайта обязательно размещать прямую открытую для поисковых систем гиперссылку, расположенную в подзаголовке или в первом абзаце статьи.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector