1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Особенности терапии

Особенности терапии полинейромиопатий критических состояний

Миопатия/полинейропатия критических состояний (МКС/ПНКС) — это синдром нервно-мышечных нарушений у больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), представленный миопатией и/или сенсорно-моторной нейропатией прогрессирующего характера, ассоциирующиеся с увеличением вероятности ранней смертности.

МКС/ПНКС возникают при длительной респираторной поддержке после развития дыхательной недостаточности у больных с сепсисом, полиорганной недостаточностью, острым дистресс-синдромом, после операций на сердце, мочеполовой системе как осложнение «bed rest» режима (дозированный постельный режим) вследствие дисметаболических расстройств, нарушения кислотно-щелочного равновесия, недостаточности нутриентов, патологического воздействия некоторых лекарственных препаратов.

МКС и ПНКС часто сочетаются у больных реанимационных отделений. Существуют различные дефиниции МКС/ПНКС: синдром приобретенной в ОРИТ слабости (intensive care unit acquired weakness — ICUAW), синдром приобретенного в ОРИТ пареза (intensive care unit acquired paresis — ICUAP), полинейромиопа-тия (critical illness myoneuropathy — CRIMYNE) или миопатия/полинейропатия критических состояний (critical illness myopathy/neuropathy — CIP/CIM).

Классификация нейромышечных расстройств, выявляемых в отделениях реанимации, включает полинейропатию критических состояний, продленный нейромышечный блок, миопатию критических состояний (острая некротизирующая миопатия, кахектическая миопатия, рабдомиолиз).

У около 30% пациентов, требующих респираторной поддержки, развиваются нейромышечные расстройства уже через 7 дней пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии. У 60% больных с сепсисом или системным воспалительным ответом выявляются МКС/ПНКС, доля которых у больных с полиорганной недостаточностью увеличивается и может достигать 100%.

МКС/ ПНКС удлиняют сроки пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии, увеличивают стоимость лечения, неблагоприятно влияют на клинические исходы, включая неполную рековалесценцию вследствие сохраняющейся мышечной слабости, приводят к увеличению смертности.

К факторам риска развития полинейромиопатии критических состояний (ПНМКС) относят пожилой возраст, женский пол, лечение кортикостероидами и аминогликозидами, гипоксию и гипотензию, гипертермию, гипергликемию, гипоальбуминемию. Сепсис и системный воспалительный ответ сопровождаются нарушением микроциркуляции, в том числе в аксонах периферических нервов. Выброс воспалительных медиаторов обусловливает повышение проницаемости капилляров, что способствует проникновению в них токсических субстанций (нейромышечных блокаторов, кортикостероидов, некоторых антибиотиков), повреждающих нейроны.

Патогенез ПНКС при мультиорганной недостаточности неясен. При миопатии ускоряются процессы апоптоза, поражение сосудов мелкого калибра приводит к экстравазальной активации лейкоцитов с продуцированием цитокинов, нарушается кальциевый гомеостаз с последующим ускорением протеинолиза, а также функционирование антиоксидантной системы организма.

Основным клиническим симптомом МКС/ПНКС является слабость мышц конечностей, дыхательной мускулатуры, снижение глубоких рефлексов, нарушение чувствительности, функции тазовых органов. При осмотре оценивается речь и глотание у больного с МКС/ПНКС с учетом слабости как бульбарной группы мышц, так и лицевой мускулатуры, так как парез последней может вносить значительный вклад в формирование дизартрии или дисфагии.

Ввиду респираторных нарушений при отлучении от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у больного быстро развивается гипоксия, несмотря на то что способность к произвольному управлению дыханием не нарушена вследствие сохранных механизмов центральной регуляции дыхания. Респираторная нейропатия обусловливает развитие дыхательной недостаточности и удлинение сроков перевода больного на спонтанное дыхание.

Билатеральный диафрагмальный паралич, манифестрирующий слабостью дыхательной мускулатуры, и поражение лицевого нерва при ПНКС редки, хотя некоторые авторы считают, что вовлечение дыхательных мышц, диафрагмальных и межреберных нервов при ПНМКС наблюдается достаточно часто.

МКС и/или ПНКС обусловливает повышение уровня смертности отделений реанимации вследствие невозможности спонтанного дыхания у пациентов, длительного пребывания больных на ИВЛ. В педиатрической практике ПНМКС редки из-за значительно меньшей частоты развития синдрома системного воспалительного ответа у детей и составляет 1,7 %, характеризуясь мультифакториальным этиопатогенезом.

Часто двигательные нарушения при ПНКС сопровождаются нарушением глотания, которое длится не более 4 нед, регрессируется практически у всех больных и выявляется преимущественно у пожилых пациентов при наличии сопутствующей хронической обструктивной патологии легких, трахеостомической трубки.

У больных с ПНМКС отмечается поражение моторных и сенсорных нервных волокон, реализующих контроль автономной нервной системы за выделением и удержанием мочи, снижение тонуса анального сфинктера вплоть до отсутствия произвольного сокращения сфинктера, гиперактивность или атония детрузора, гиперактивность мочевого пузыря.

Валидными нейрофизиологическими методами для верификациии МКС/ПНКС считаются электромиография, кожная биопсия наряду с клиническим обследованием больного и лабораторными данными.

У больных с МКС отмечается потеря толстых филаментов миозина и миозин-ассоциированных протеинов конечностей и туловища, что отличает указанную нозологию от других заболеваний, манифестирующей мышечной слабостью. Гистологически выявляются дистрофия миоцитов вплоть до некротических изменений; атрофические изменения миоцитов разной степени выраженности; замещение погибших миоцитов и очагов миолиза соединительной тканью с развитием мелкоочагового и крупноочагового миофиброза. ПНКС характеризуется возникновением аксональной дегенерацией сенсорных и моторных волокон.

Некоторые авторы полагают, что ПНКС — преимущественно моторная нейропатия с поражением дистальных отделов, другие исследователи с указанным мнением не согласны. N. Latronico et al. (2007) предлагают при ПНКС для уменьшения длительности процедуры электромиографии и ее максимальной унификации ограничиться исследованием суммарного потенциала действия нервов и потенциала действия сенсорного нерва, икроножного и малоберцового нервов унилатеральной конечности.

У больных с ПНКС отмечается нормальная и/ или незначительно сниженная проводимость по нервным волокнам на фоне снижения их амплитуды, что указывает на аксональное повреждение нервных волокон. В случае отека мягких тканей оценить проводимость по нервным волокнам затруднительно, альтернативным методом определения поражения аксонов может служить игольчатая электромиография. При выполнении последней у больных с МКС скорость проведения и амплитуда потенциалов не снижены, что позволяет, основываясь на результатах электромиографии, выполнять дифференциальную диагностику МКС и ПНКС.

Не существует специфичного фармакологического лечения ПНКС. Превентивными мероприятиями развития ПНКС считаются: обеспечение полноценного питания, контроль гликемии, адекватное восстановительное лечение, острожное использование таких лекарственных средств, как кортикостероиды, блокаторы нейромышечной передачи, некоторые антибиотики. Во избежание развития ПНМКС необходимо адекватное лечение и профилактика сепсиса, системного воспалительного ответа, полиорганной недостаточности.

Необходимо тщательное обследование больного для оценки тяжести и динамики состояния пациента. Большое внимание у неподвижных больных с сепсисом и другими заболеваниями должно уделяться контролю артериального давления, профилактике тромбоза глубоких вен. Необходимо проводить дыхательную гимнастику для лечения и профилактики внутрибольничных пневмоний.

С целью предотвращения возникновения позиционных пролежней целесообразна регулярная перемена положения тела пациента в постели, использование противопролежневого матраца. Превентивным методом, исключающим возникновение нарушения функции кишечника, является раннее купирование дефицита нутриентов с назначением адекватного энтерального питания.

Своевременное восполнение у пациентов ОРИТ потери ионов, жидкости, использование мочегонных препаратов в различных комбинациях, может предотвратить развитие почечной недостаточности.

Необходимость жесткого контроля уровня глюкозы в крови обусловливается тем фактом, что гипергликемия определяет затяжное течение МКС/ ПНКС. Интенсивная инсулинотерапия (по сравнению с назначением инсулина по стандартной схеме), несмотря на риск развития гипогликемии, уменьшает длительность респираторной поддержки, пребывания в ОРИТ, уровень смертности через 180 дней. При поддерживаемом уровне глюкозы в крови 80—110 мг/дл ПНМКС развивается со значительно меньшей частотой по сравнению с когортой пациентов, в которой гликемия составляет 180—200 мг/дл.

Инсулинотерапия обладает противовоспалительным эффектом, обусловленным снижением уровня интегринов (большое семейство молекул клеточной поверхности), обнаруженных на большинстве типов клеток, циркулирующих молекулах клеточной адгезии, которые при активации связываются с эндотелием. Интегрины опосредуют взаимодействие клеток с их микроокружением, обеспечивая адгезию «клетка-клетка» и «клетка-матрикс».

Инсулин также снижает уровень экспрессирующегося на активированных эндотелиальных клетках и поддерживающего адгезию лимфоцитов Е-селектина, что определяет улучшение липидного профиля, снижение уровня NO в крови, обеспечивая, таким образом, защиту эндотелия. Лигандами селектинов служат сиалил-фукозилированные олигосахариды в составе многих гликопротеинов и гликолипидов мембран клеток.

Использование дериватов тестостерона и гормона роста было неэффективным. В экспериментальной модели выявлена эффективность лакосамида в лечении ПНКС, обусловленная, вероятно, противовоспалительным действием указанного препарата, угнетением перекисного окисления липидов.

Иммунологическая терапия, такая как моноклональные и поликлональные антитела, фактор некроза опухоли-а (TNF-а), антагонисты к рецепторам интерлейкина 1, N-ацетилцистеин, препараты, которые действует в качестве акцепторов кислородных радикалов, а также плазмаферез показали эффективность при ПНМКС у больных с сепсисом, системным воспалительным ответом.

Иммуноглобулин используется в качестве дополнительного препарата в лечении сепсиса у больных в ОРИТ. По мнению некоторых исследователей, раннее лечение сепсиса, вызванного граммотрицательными микроорганизмами, имуноглобулинами класса G, может предотвратить и/или снизить вероятность развития ПНКС, при том, что применение имуноглобулина М не влияет на возникновение и характер течения указанной нозологии.

При сепсисе, способствующему внутрисосудистому тромбозу, снижение уровня протеина С может быть купировано введением рекомбинантного человеческого активированного протеина С, что определяет значительное сокращение заболеваемости ПНКС и смертность в ОРИТ.

Не существует предпочтительных средств для парентерального питания пациентов. Некоторыми авторами предполагалось, что нутриенты могут вызвать нарушения в обмене веществ липидов и углеводов, которые будут оказывать повреждающее воздействие на периферические нервы. Однако исследования не показали достоверной связи между введением энтерального и/или парентерального питания по различным схемам с развитием ПНКС.

МКС/ПНКС влияют на повседневную бытовую активность, снижают качество жизни, что определяет необходимость ранней реабилитации больных. Проведение реабилитации целесообразно начинать на ранних сроках ПНМКС в ОРИТ.

Первоначально выполняются только лечебные упражнения малой интенсивности для сохранения мышечной силы, подвижности суставов, а также предотвращения суставных контрактур. По мере улучшения состояния пациентов постепенно присоединяются нарастающие по интенсивности упражнения на укрепление мышц верхних и нижних конечностей. Программа реабилитации может быть длительной, включать механотерапию. Использование лечебной физкультуры требуется для адаптации больных к нагрузкам в повседневной жизни, увеличения мобильности. Остается существенным для успешного лечения МКС/ПНКС совместная курация больных нейропсихологом и врачом восстановительной медицины.

Важную роль в улучшении качества жизни пациентов и в уменьшении стоимости лечения играют лечебные мероприятия, нивелирующие нервно-мышечную слабость. Для достижения максимальной эффективности восстановительного лечения необходима преемственность в организации реабилитационного процесса, пациенту необходимо продолжать восстановительное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Планирование реабилитационных схем основывается на выраженности неврологической симптоматики, патогенезе основной нозологии, темпе восстановления нарушенных функций, степени социальной поддержки пациента.

Таким образом, требуется междисциплинарный подход для эффективного лечения пациентов с МКС/ ПНКС с целью оптимизации социальной, профессиональной реабилитации и снижения инвалидизации пациентов.

Т.Г. Саковец, А.И. Ситдикова, Э.И. Богданов, Г.Р. Хузина

Виды терапии

Устранить причину или лечить симптомы — что выберет врач?

Если вы искали симптомы или лечение некой болезни в медицинском справочнике либо просто в гугле, то наверняка знаете, что первыми пунктами обычно идут «этиология» и «патогенез» заболевания. Скорее всего, вы пропускали эту информацию, однако она имеет значение не только для врача, но и для пациента. От этиологии и патогенеза в буквальном смысле зависит, как вас будут лечить.

Три кита медицины

Любое заболевание имеет три основных звена.

Первое звено — причина, по которой возникает болезнь, или этиологический фактор. Для любого инфекционного заболевания это бактерия или вирус. Для перелома — воздействие чрезмерной силы, которую не выдерживает кость. Существуют и полиэтиологические заболевания, т. е. имеющие много причин. Например, ишемическая болезнь сердца (ИБС): тут важны одновременно наследственность, пищевые привычки, физические и эмоциональные нагрузки.

Второе звено — изменения, происходящие в организме в результате действия причины. В области отломков сломанной кости развивается воспалительный процесс. Нарушается обмен холестерина при ИБС — и в стенках сосудов формируются бляшки, мешающие току крови. Жизнедеятельность холерного вибриона в организме приводит к выраженному обезвоживанию. Всё это — патологические, т. е. не являющиеся нормой процессы.

Третье звено — это симптомы, т. е. внешние проявления патологических процессов. Местное воспаление в зоне перелома будет выражаться отеком, болью, покраснением кожи и повышением ее температуры. Типичный признак холеры — упорный жидкий стул, «почти вода». А при ИБС суженные сосуды сердца не пропускают нужное количество крови, и симптомом будет боль в сердце при физической нагрузке.

Лечение этиологическое, патогенетическое, симптоматическое

Соответственно этим трем звеньям существуют и применяются три типа лечения.

Этиологическая терапия направлена на устранение причины. Патогенетическое лечение — это коррекция аномальных, «неправильных» процессов, начавшихся в организме из-за воздействия этиологического фактора.

Симптоматическая терапия — наверное, самая известная и широко доступная: просто устранение симптомов. Каждый раз, когда вы пьете таблетку от головной боли, вы применяете именно этот вид терапии — поскольку не пытались разобраться, от чего именно в данный момент заболела голова.

Читать еще:  Препараты для промывания носа какие средства помогут

А вот если вы сообразите, что в комнате очень душно, и откроете форточку, это уже будет патогенетическая терапия: вы устраните кислородное голодание в своем организме.

«Беспричинное» лечение

Казалось бы, зачем вообще нужна патогенетическая и симптоматическая терапия? Надо сосредоточить все усилия на том, чтобы убрать причину, и человек выздоровеет. Однако это возможно не всегда.

Например, возьмем заболевания, связанные с генетическими «поломками». Устранить причину просто нереально, она «прописана» в каждой клеточке больного и может исчезнуть только вместе с ним. Однако грамотная терапия, направленная на коррекцию аномальных процессов, убирает симптомы и позволяет человеку жить полной жизнью.

Читайте также:
Психосоматика в терапии

То же самое касается заболеваний, точная причина которых пока неизвестна, но уже понятны нарушения, к которым эта неведомая причина приводит. Например, отчего при болезни Паркинсона гибнут клетки, вырабатывающие допамин, пока неясно. Но прием пациентами леводопы, повышающей уровень допамина в мозге, дает хороший результат.

Еще одна ситуация, когда с поисками причины приходится обождать, — это реанимационные мероприятия. Если пациент попадает в реанимацию, то первая задача врачей — «выправить» процессы его жизнедеятельности: «поднять» упавшее давление, помочь сокращаться сердцу, «долить» в организм жидкости (или, наоборот, вывести ее избыток). Причину, которая привела к критическому состоянию, выясняют одновременно с лечением, а иногда даже спустя какое-то время.

Помощь организму

Симптоматическую терапию применяют в двух случаях: когда всё, в общем-то, хорошо и когда всё совсем плохо. Первый пример — всем известные ОРВИ. Молодому человеку без сопутствующих заболеваний никакого специального лечения не нужно, организм сам справится с болезнью. Чтобы ему помочь, достаточно только обильного питья и покоя. Но если температура выше 38,5 или голова болит очень сильно, то можно пить парацетамол — убирать неприятные симптомы.

Вторая ситуация — это последние стадии неизлечимых заболеваний (например, онкологических), когда ни этиологическая, ни патогенетическая терапия не помогли. В таких случаях симптоматическая терапия обезболивающими препаратами используется лишь для того, чтобы избавить больного от мучительных ощущений. Впрочем, исследователи всего мира не перестают искать способы борьбы с причинами таких болезней.

Арт-терапия — что это такое, определение

Немногие знают, что для коррекции серьезных психологических проблем иногда нужны не какие-то сложные психотерапевтические приемы, а средства, вполне приятные для души. Речь идет о методе, который часто используется в современной психологической практике, – это арттерапия. Арт психологи утверждают, что после прохождения коррекции такая деятельность для многих пациентов превращается в любимый досуг.

Арт терапия – способ психологической коррекции, основанный на синтезе искусства и творчества

Арт-терапия что такое

В переводе понятие «арт терапия» – это лечение искусством (аrt англ. – искусство, therapеia греч. – лечение). Арт психология уточняет термин определением: это «лечение творчеством», так как идет активное задействование творческой сущности человека.

В качестве лечебных средств используются разновидности художественного творчества: рисование, лепка, музыка, литература, театр. Замечено, с их помощью можно быстрее и проще найти путь к разрешению внутриличностных и межличностных конфликтов, к выходу из кризисных состояний. Творчество полезно и в работе с психотравмами, тревогами, негативными поведенческими реакциями: гневом, агрессией, тревожностью.

Особенности арт-терапии

Основная особенность арттерапии и одновременно ее отличие от других методик – это использование метафоры, то есть перенос свойства одного предмета на другой. Краткая суть арттерапевтической метафоры в том, что пациент особым способом (например, рисованием или лепкой) создает образ, аналогичный своей проблеме, и работает с ним.

Другая особенность – кроме традиционных изобразительных средств, для метафоры используются разновидности пантомимы, танцы, маскарад, сказки.

К сведению. В артпсихологии считается, что излечение искусством опирается на бессознательное (отсутствие контроля над информацией со стороны сознания). Информация сохраняется в виде образов и метафор со своей эмоциональной окраской. Чтобы решить психологическую проблему, достаточно найти в бессознательном подходящий образ, создать метафору и вывести ее на уровень осознания. Далее проработать негативные эмоции и вызвать инсайт, то есть озарение.

Лечение арттерапией опирается на образы бессознательного

Теоретические основы

Арт психология признает, что изначально коррекция искусством опиралась на психоаналитические теории известных ученых: З. Фрейда и К. Г. Юнга. По их мнению, законченный результат творчества (рисунок, скульптура, инсталляция) выдает неосознаваемые психические состояния личности. Поэтому арт психологические концепции могут определяться с позиций психоанализа.

Бытует мнение, что сама методика и ее название придуманы художником Адрианом Хиллом. Он учил рисованию больных туберкулезом и обратил внимание, что занятия изобразительным искусством отвлекают их от переживаний, тем самым оказывая целительное воздействие. В частности, пациент освобождался от признаков психического расстройства и тревоги посредством рисунка.

Тогда же арт терапевтические методики стали использоваться в образовании, так как педагоги заметили, чем больше ребенок занимается художественным творчеством, тем заметнее становится прогресс в его когнитивном и эмоциональном развитии.

Основные концепции исцеления искусством

Творчество в лечении является и ведущим методом, и выполняет вспомогательную функцию. Поэтому современная арт терапия рассматривается на основе двух ведущих концепций:

  1. Искусство через завуалированную метафору помогает воссоздавать психотравмирующую ситуацию и искать ее разрешение через трансформацию самой личности. Пример, творчество – эффективное средство для работы со страхом, возникающим из-за внутриличностного конфликта.
  2. При знакомстве с комплексом готовых художественных произведений (картин, скульптур, фотографий) идет обучение пациента умению познавать собственный внутренний мир и отслеживать свои ощущения.

Цели и преимущества

Арт-терапевты объясняют, почему их привлекает данный метод психологической помощи:

  • Методика может быть назначена практически всем пациентам, независимо от их возраста и состояния, даже беременным женщинам такое лечение не противопоказано.
  • Можно найти приемлемый подход ко многим психологическим проблемам, методика эффективна даже при агрессивности, гневе, тревоге.
  • Привлекают простота, безопасность методики, она не вызывает дискомфорта в общении пациента с арт терапевтом.
  • Оптимизируется процесс психотерапии, когда с помощью образа пациенту легче выразить внутренние конфликты и неосознанные переживания.
  • Невербальные способы активизируют проявление тех чувств, которые индивид привык подавлять.

Уникальные особенности арттерапии используются во многих направлениях отечественной психотерапии

Вывод арт психологов по преимуществам метода: пациенты могут работать с собственным подсознанием не только во время сеанса, но и самостоятельно. Своей естественной формой проявления эмоциональных состояний арт терапия легко превращается в хобби.

К сведению. Сегодня технологии лечения искусством хорошо разработаны, противопоказания не выявлены. Они признаны многими направлениями отечественной психотерапии и одобрены международной практикой. Главная цель арт терапевта – это предоставить пациенту возможность понять через творчество свой внутренний мир.

Виды терапевтической методики

С точки зрения классической арт-терапии, для лечения искусством достаточно тех его видов, которые присутствовали изначально: живопись, графика, лепка. Однако современная практика использует гораздо больше видов терапевтической методики: фотографию, библиотерапию, маски, сказки, музыкотерапию, их число постоянно растет.

Становится популярным комплексное средство – арт синтезтерапия, как сочетание живописи, стихов, драматургии, риторики и пластики.

Изотерапия

Из всех видов наиболее известна изотерапия, то есть коррекция рисованием. Ее широко применяют в работе с дошкольниками для изучения их психоэмоционального состояния. Среди дошкольных психологов и педагогов доу популярны рисуночные тесты: «Нарисуй свою семью», «Несуществующее животное», «Мои страхи», которые дают возможность взрослым выявить детские проблемы, а детям – вникнуть в собственные чувства и переживания.

Изотерапия эффективна при работе с психологическими проблемами людей всех возрастов

Изотерапия для взрослых пациентов применяется при выявлении и коррекции психосоматических нарушений, трудностей в семейном и социальном общении. Арт терапевты обычно используют как классические (обычное рисование), так и современные технологии:

  • Изображение на мокрой бумаге;
  • Рисование на прозрачном стекле – монотипии;
  • Раздувание краски на бумагу через трубочку;
  • Коллаж – наклеивание разных по фактуре и цвету материалов: газет, глянцевых журналов, природных материалов.

Фототерапия

Излечение фототерапией – доступное современное средство. Арт терапевты включают в работу и готовые фотографии, и оригинальные авторские снимки. Основное содержание приема – в создании, восприятии и обсуждении с пациентом метафоры через фотографический образ. Такой вид арт терапии приветствуется в подростковой среде, так как соответствует их интересам к различным гаджетам.

Музыкотерапия

Музыкотерапия представлена системой музыкальных произведений, эффективно влияющих на поддержание психического здоровья человека. Это достаточно сложный вид арт терапии, так как требуется строгий подбор произведений, помогающих пациенту входить в определенный образ для самопознания. Музыкотерапия проводится индивидуально и в группах. Групповая – даже предпочтительнее, так как дает возможность влиять на самочувствие путем обсуждения музыкального произведения с разных позиций.

Сказкотерапия

Сказкотерапия – универсальный вид арт терапии, с успехом применяющийся в работе и с детьми, и со взрослыми. Он незаменим в педагогике не только как средство воспитания моральных качеств, но и для коррекции психологических отклонений. Если выявляется какая-либо проблема, арт терапевт обсуждает с ребенком подходящий сказочный сюжет или побуждает импровизировать. Чаще всего в доу сказкотерапию проводят в группе, чтобы можно было обсудить общие возрастные проблемы со всеми детьми.

Сказкотерапия помогает выявлять и корректировать психологические проблемы у детей и взрослых

Упражнения для взрослых

На данный момент известно много техник и упражнений, которые доказали свою эффективность в работе со взрослыми и детьми подросткового возраста. Вот пример некоторых из них:

  • В упражнении «Аватара» цель – создание условий для самопознания, так как человек часто совершает ошибки, не понимая себя, своих желаний, сильных и слабых сторон. Нужно найти образ, максимально отражающий внутренний мир личности, и нарисовать его. На первых порах рисунок может быть схематичным, главное, чтобы он отражал внутреннее состояние.
  • Задание на прорисовку «Образа цели» полезно для подросткового возраста и молодежи, так как позволяет обозначить цель своей жизни и скорректировать жизненные ориентиры. Не нужно опасаться неумения рисовать, можно просто черкать, постепенно каракули складываются в осмысленный рисунок.
  • Интересное упражнение «Жизнь как дорога» помогает пересмотреть и скорректировать жизненные ориентиры человека. Пациента побуждают рисовать дорогу жизни, так, как он себе представляет, с рытвинами и ухабами, прямой или извилистой, отразить места, через которые она проходит. Затем арт психолог предлагает подумать над рисунком и ответить самому себе, доволен ли дорогой, по которой идет, есть ли смысл свернуть. При желании можно изменить рисунок, добавив элементы будущего.

Упражнения для детей

Для ребенка творчество полезно тем, что в нем можно выразить те свои переживания, которые трудно высказать словами. Арт терапевту достаточно увидеть цвет, характер линий, изображение фигур, чтобы понять настроение малыша, заглянуть в его внутренний мир, определить наличие страха и тревоги. При помощи творчества можно скорректировать некоторые проблемы, улучшить самочувствие малыша. Примерные упражнения, которые можно предложить детям:

  • В упражнении «Цветок» надо закрыть глаза и представить самый красивый цветок, который известен малышу. Затем задаются вопросы о внешнем виде цветка, где он растет. Такая метафора предполагает раскрытие внутреннего мира ребенка.
  • Упражнение «Мое настроение» помогает изучить внутреннее состояние маленького пациента. Арт психолог предлагает ему закрыть глаза, правильно дышать, чтобы сосредоточиться на внутренних ощущениях, затем нарисовать свое настроение. При обсуждении выясняется, нравится ли ребенку его нарисованный образ, что он вызывает: покой, веселье или тревогу, страх. Это даст возможность скорректировать проблему ребенка.

Эмоциональные переживания ребенка легко отследить по его рисункам

Делая вывод об уникальности лечения искусством, можно говорить, что арт терапия – это одно из лучших психотерапевтических средств, которое ненавязчиво побуждает личность к выявлению и решению сложных задач, показывает разные варианты выхода из проблемы. Главная его польза в том, что раскрываются творческие способности человека, помогающие пережить трудные периоды жизни.

Видео

Особенности терапии

Книга известного психотерапевта и психолога с более чем 40-летним профессиональным стажем представляет собой обширную энциклопедию, в которой для каждого читателя (от любителя до будущего профессионала в области психологии) найдутся ответы на интересующие вопросы. Здесь приведены критерии диагностики состояний и описаны методы индивидуальной психотерапии с учетом личностных особенностей, в том числе техники семейной и групповой работы и рекомендации в терапии различных расстройств: половых, психосоматических, расстройств личности и т. д. Анализируются типичные ошибки начинающего психотерапевта и указывается, как их избежать.

Читать еще:  Неприятный запах из носоглотки и привкус гноя во рту причины

Примеры из практики делают эту книгу незаменимым пособием как для обучающихся, так и для практикующих специалистов.

Книга: Психотерапия для начинающих. Самоучитель

Особенности терапии сексуальных дисфункций

Опросник к психосексуальным расстройствам

? Бывает ли у вас ощущение, что вы «не достигаете цели», «промахиваетесь», что вы «хилая», «замкнутая»?

? Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Какие?

? Как вы оцениваете следующие высказывания: «Религия (мировоззрение), которой я придерживаюсь, очень высоко ценит верность в сексуальных отношениях»; «Я принимаю уникальность моего партнера, которая проявляется в его качествах и способностях»; «Я боюсь потерять себя, потерять контроль над собой»; «Мои сексуальные проблемы вызывают во мне ощущение неполноценности».

? Каким образом вас «просветили»?

? Как вы это восприняли?

? Ваша способность к сексуальному возбуждению и сексуальная чувствительность отсутствовали или были слабыми с детства, или ваша сексуальная восприимчивость была впервые утрачена позднее?

? Когда это произошло? В связи с чем?

? Есть ли для вас разница между сексом, сексуальностью и любовью?

? Считаете ли вы сексуальное возбуждение и удовольствие достижением, которого вы должны добиться исходя из своей самооценки или оценки вашего партнера (например, определенное число оргазмов)?

? Рассматриваете ли вы ваши отношения с партнером преимущественно с точки зрения телесных функций и особенностей (фигура, рост, цвет кожи, запах, величина груди, члена, частота оргазма и т. д.)?

? Как вы относитесь к изменениям физических функций и особенностей вашего партнера (например, при старении)?

? «Заменим» ли для вас ваш партнер, «заменимы» ли вы для него?

? Можете ли вы быть со своим партнером нежны и без половой близости?

? Играют ли особенности характера и поведения вашего партнера большую роль в ваших отношениях?

? Уделяет ли ваш партнер достаточное внимание вашим желаниям (предварительные ласки, нежность, позиции, введение полового члена и т. д.)?

? Может ли ваш партнер откровенно сказать вам о своих проблемах и желаниях?

? Аргументирует ли он, кричит, задает вопросы, выслушивает, замыкается в себе?

? Чувствуете ли вы, что он вас понимает?

? Есть ли у вас способность сказать «нет», если вы чего-то не хотите?

? Избегаете ли вы по возможности профессиональных конфликтов?

? Какое влияние оказывает ваша работа на ваши сексуальные проблемы?

Рациональную психотерапию психосексуальных расстройств ориентируйте на актуальную жизненную ситуацию и устранение негативных внешних и внутренних влияний. Предоставьте пациенту информацию о естественном характере и пользе мастурбации для сексуального развития, возрастно-половой ритмичности сексуальной жизни, нормальной продолжительности полового акта, роли астенизирующих и невротизирующих факторов в развитии преходящих сексуальных расстройств. При необходимости проинформируйте пациента о второстепенной роли размеров полового члена, важности прелюдии, стимуляции клитора и двигательной активности женщины во время полового акта, применении надежных противозачаточных средств. Одиноким пациентам посоветуйте установить длительную интимную связь, откровенно признаться партнерше о характере сексуальных нарушений, взять на себя инициативу в интимных отношениях и постепенно расширять диапазон ласк.

У молодого мужа нередко наблюдается гиперсексуальность, ему требуются более частые половые акты, в то время как жена ожидает добрачных романтических проявлений, не испытывает еще оргазма, скрывает или подавляет свое недовольство, пока конфликт не станет явным. При несовпадении уровней полового влечения посоветуйте определять частоту половых сношений партнеру с более низким уровнем полового желания, поскольку его уступчивость в конце концов может привести к торможению у него сексуального влечения. При этом другому партнеру рекомендуется использовать внекоитальный оргазм – желательно с участием супруга(и).

Причиной сексуального конфликта может быть несовпадение ролевых ожиданий. Речь идет об инициативе, активности, определенных особенностях поведения: оно может быть игровым и восприниматься как инфантильность, нерешительность или, наоборот – агрессивно-добывательским и ассоциироваться как со страстью, так и с эгоизмом, грубостью и даже садизмом. Научите супругов отличать активное поведение от требовательного и навязчивого, начало действий от агрессивного вторжения, мягкое выражение желания от стремления критиковать. Помогите супружеской паре договориться о взаимоприемлемом сексуальном сценарии, времени для половой близости, поведении до и после нее, приемлемости определенных способов и поз, поиске новых сексуальных игр, стимуляции тех или иных эрогенных зон, степени активности каждого партнера, об использовании противозачаточных средств и т. д.

Необходимо создавать комфортные условия для интимной близости, обеспечивать соответствующий эмоциональный настрой («женщина любит ушами»). Период предварительных ласк должен продолжаться достаточно долго и включать стимуляцию эрогенных зон супруги, в том числе клитора до тех пор, пока не возникнет его эрекция, увлажнение влагалища и не раскроется вход в него. Молодому возбудимому мужчине в это время лучше избегать стимуляции полового члена, а во время коитуса прерывать фрикции, не извлекая пениса из влагалища (пролонгированный половой акт). У пожилого мужчины в период прерывания прелюдии может исчезнуть эрекция, которая возвращается с помощью мануальной стимуляции (вторая волна эрекции).

Суггестивная терапия психосексуальных расстройств применяется в нескольких вариантах.

Гипнокатарсис используется для лечения сексуальных дисфункций, обусловленных психотравмами, которые оживляются и отреагируются в гипнотическом состоянии. Гипнотерапия направлена на повышение уровня сексуального влечения и сексуальной реактивности, уверенности в своей сексуальной привлекательности и сексуальных возможностях, на усиление сексуальной возбудимости при половой активности с партнером, подчеркивание его сексуально возбуждающих качеств, внушение ярких сексуальных представлений с положительным отношением к ним.

Гипносуггестивное моделирование заключается в вызывании у пациентов тех психофизиологических реакций, которые обычно возникают при полноценном естественном протекании полового акта; при этом учитываются особенности реакций пациента во время сношения до начала расстройства. В гипнозе моделируется нормальный половой акт с постгипнотическим внушением, что так же удачно и с удовольствием он будет протекать в реальности.

Гипносуггестивное программирование направлено на коррекцию отдельных функциональных характеристик полового акта; формулы внушения ориентированы на успокоение, ободрение, ликвидацию симптомов и нормализацию нарушенных функций.

При вагинизме и диспарейнии направьте гипнотические внушения на купирование тревожных ожиданий, расслабление мышц, переключите внимание с ожидания неприятных ощущений на получение удовольствия. Гипнотерапия при преждевременной эрекции должна включать формулы общего спокойствия во время близости, уменьшения чувствительности головки полового члена, повышения контроля над уровнем полового возбуждения. При замедленной эякуляции и слабо выраженном оргазме используйте внушения, направленные на повышение интенсивности сладострастных ощущений во время совершения фрикций и уменьшение продолжительности полового акта. Аналогичные принципы гипнотического программирования, моделирования и постгипнотического внушения применяйте при нарушениях эрекции.

Аутотренингом научите женщину расслаблять мышцы промежности, сосредотачивать внимание на приятных ощущениях в гениталиях во время прелюдии, усиливать приток крови к половым органам и повышать их чувствительность. Помогите ей с помощью соответствующих формул самовнушения изменить отношение к партнеру и половому акту на позитивное и гедонистическое. Мужчину для устранения напряжения, опасений и страха перед половым актом обучите сокращенному варианту аутотренинга с применением формул самовнушения кровенаполнения полового члена, представления о себе как о сильном уверенном мужчине, адекватно действующем во время половой близости. В течение 2–3 месяцев научите пациентов в однополой группе вызывать ощущения расслабления, тяжести и тепла в конечностях и животе, затем переходите к выполнению специальных упражнений. Для формирования самоутверждающего поведения используйте также ассертивный и ролевой тренинг.

Психодинамическая терапия, направленная на коррекцию эмоциональной и коммуникативной сферы, показана депрессивным и паранойяльным пациентам, половое поведение которых носит болезненный и антиэротический характер. Имеющиеся у них сексуальные дисфункции прочно связаны с личностной психопатологией, а защитные реакции (в том числе сопротивление терапии) крайне инертны. Психодинамические методы применяйте в комплексе с другими методами психотерапии для понимания неосознанных механизмов сексуальных дисфункций и скрытых супружеских конфликтов, для учета связи симптомов с глубинными психологическими проблемами, сексуальными невротическими реакциями детства и культуральными влияниями и для анализа реакций пациентов и их сексуальных партнеров во время проведения терапии.

Нередко сексуальные дисфункции связаны с неразрешенным эдиповым конфликтом: страхом инцеста, кастрации (в том числе страх «зубастого влагалища»), гомосексуальности, своей половой неполноценности, табу на чувственное удовольствие и сексуальную агрессию. Вскройте и проработайте интимофобию, мизофобию, онанофобию, чувство сексуальной неполноценности, непривлекательности и некомпетентности, недоверие, враждебность или амбивалентность по отношению к противоположному полу, страх отвержения, страх генитальной травмы, латентные гомосексуальные и садомазохистские влечения. Разделяйте сопротивление пациентов процессу терапии и ее результатам.

Психодинамическая терапия психосексуальных расстройств проводится обычно в ходе парной секстерапии (Каплан, 1994) и заключается в совместном анализе терапевтических реакций партнеров. Это подход, ориентированный на пару, где оба партнера участвуют с самого начала лечения. Добейтесь понимания супругов, что симптомы сексуальной дисфункции у пациента отражают сексуальные проблемы пары в целом и что сами сексуальные проблемы, в свою очередь, связаны с недостаточным взаимопониманием в супружестве. Важно уже то, что открытое обсуждение облегчает искреннее общение между супругами.

В совместных собеседованиях побудите супругов к обнаружению природы проблемы, пониманию сексуального опыта друг друга, развенчанию мифов и неправильных представлений о сексе и развитию правильного отношения к нему. Анализируйте как спонтанные высказывания, так и фантазии и сны, которые супруги переживали в последнее время.

Первое время не разрешайте половые сношения, чтобы партнеры научились получать удовольствие, разглядывая и лаская друг друга без стимуляции гениталий. При этом беспокойство по поводу совершения полового акта уменьшается, внимание переключается на эмоциональную интимность и эротику, необходимые в качестве основы нормального сексуального поведения. Далее включите сначала один вид сексуального удовлетворения, при котором развивается тревога, и затем постепенно расширяйте репертуар с помощью специальных упражнений, когда пара чувствует себя спокойно при взаимном сексуальном удовлетворении. Вначале направьте упражнения на достижение вербального контакта, а затем – на повышение сенсорного осознания взгляда, прикосновения, звука и запаха.

Применяйте приемы чувственного фокусирования (услаждения). Задача сводится к доставлению друг другу максимального эротического наслаждения, выполнению по возможности любых сексуальных запросов тревожного, неуверенного партнера. Расслабленное, безмятежное состояние позволяет пациентам преодолеть свои негативные установки и ожидания, связанные с неудачами и душевными травмами. Взаимное доверие, нежность и забота служат подкреплением и стимулом для адекватного сексуального функционирования, построенного на сопереживании радости и удовольствия.

Если на первом этапе занятий партнеры ограничиваются эротическими ласками, то на втором переходят к генитальному услаждению – предельно нежному, деликатному, с максимальным использованием обратной связи, сменой ролей и запретом на совершение полового акта. Этот запрет нередко нарушается, что может оказаться как нормальной реакцией, так и проявлением сопротивления терапии. После появления эрекции у мужчины и увлажнения влагалища у женщины пара переходит к необязывающему коитусу. Женщина занимает позу сверху и вводит член во влагалище. После этого некоторое время она осваивается с ощущением заполненного эрегированным членом влагалища. Чтобы усилить эти ощущения, она делает несколько сжатий тазовой мускулатуры, как при мочеиспускании. Далее она совершает медленные движения тазом вдоль члена мужчины, пробуя разное направление, интенсивность и ритм движений. Мужчина заинтересованно, с участием и ободрением участвует в этом. Если он чувствует приближение оргазма, пара делает небольшой перерыв, оставляя член во влагалище. Мужчина или сама женщина может в это время стимулировать ее клитор.

Упражнение иногда вызывает тревогу и активизацию механизмов защиты, сдерживающих ее. Содержанием тревоги бывает страх быть отвергнутой, самой проявить враждебность к мужу. Она может также испытывать чувство вины – мазохистское за свое необычно эгоистичное сексуальное поведение и/или эдипово по поводу своей сексуальной активности и стремления к сексуальному наслаждению. Мужчина, в свою очередь, может опасаться потерять доминирующую роль в сексе и психологическое превосходство над «неполноценной» женщиной. Проработайте эти переживания с помощью аналитической техники. На данном этапе терапии супруги используют вневагинальный коитус в качестве альтернативной формы удовольствия, когда женщина может получать оргазм в результате мануальной или оральной стимуляции клитора, а мужчина при желании совершает мастурбацию и эякуляцию вне влагалища.

На следующем этапе проводится упражнение «вагинального сдерживания»: эрекция – введение – фрикции – извлечение; после нескольких повторений при желании мужчине разрешается вневагинальная эякуляция. В завершающей фазе терапии мужчине временно разрешается сексуальный эгоизм, когда он действует, исходя лишь из собственных потребностей, и совершает интравагинальную эякуляцию, когда хочет этого и уверен, что может это. Он использует такой ритм, такие позы, такие способы и такие эротические фантазии, которые ему больше всего подходят. Когда мужчина достиг оргазма, он обеспечивает оргазм и женщине – способами, которые были отработаны ранее.

Читать еще:  Почему растут аденоиды у детей причины возникновения симптомы и признаки

Особенности терапии

Войти

Особенности терапии ранней травмы 2

Особенности переноса и контрепеноса пациентов с ранней травмрй

Продолжая тему терапии ранней травмы, необходимо описать множество феноменов, и начинать здесь важно, конечно, с основных, фоновых.
Важным фоном терапии таких клиентов является очень сильная и упорная идентификация с плохим объектом. То, что аналитики обычно называют слияние эго и объекта.
Да, вероятно внутренний голос нашептывающий вам, что вы отвратительный, причиняющий вред или на худой конец просто злобный, жалкий или никчемный, это неприятно. Но зато вы, благодаря ему, знаете, кто вы. Иногда лишь этот голос дает человеку чувство самости — такого важного понимания самого себя и единственную возможность идентификации себя.

Да, может быть, вы даже улыбнетесь, читая это, но психотерапевты знают, насколько устойчивым бывает такое внутреннее мнение, без которого чувство самости начинает попросту разваливаться.
Чувство самости или, если кратко, понимание, кто я такой, является важной опорой нашей личности и формируется в раннем детстве, а далее, разумеется, может быть модифицировано, дополнено и меняться, но у детей, в раннем детстве не имевших безопасного пространства для роста и самовыражения, оно бывает повреждено монстроизированными внутренними объектами. Да, эти внутренние объекты могут быть в каком-то роде, но лишь в каком-то, отражением их взаимодействия с родителями, с матерью, и репрезентацией родительской фигуры, но в первую очередь важно понимать, что это архаическая мать, то есть та мать, которую ребенок мог увидеть из состояния полной зависимости, малости и беспомощности, не будучи в состоянии осмыслять, что она из себя представляет на самом деле.
Поэтому то, с чем мы будем иметь во взрослом возрасте таких людей в терапии с ними — это внутренние объекты, в каком-то роде, конечно, отражающие их родителей, но в большой степени представляющие их внутренний феномен восприятия окружающего.

Состояние такого клиента в терапии будет воспроизводить самый ранний конфликт их психики примерно могущий звучать так: «Мои родители (или обстановка в семье, обстоятельства жизни) слишком ужасны для того, чтобы я мог оставаться здесь, но я нуждаюсь в них и без них априори погибну, поэтому должен оставаться здесь.» При этом такие дети часто принимают бессознательное решение рано или поздно уйти и отправиться на поиски лучшей жизни.
И вся беда только в том, что первичный выбор жизненной важности — оставаться в неблагоприятной среде для выживания в их психике будет доминирующим и, более того, враждебная среда будет тем, что они будут воспроизводить даже при благоприятных и средненеблагоприятных обстоятельствах, таким образом, всегда ухудшая свое положение.

В 90 % случаев терапии с такими пациентами, вы будете, чаще всего сами того не заметив, втянуты в проективную идентификацию такого качества (не знаю даже, можно ли называть это контрпереносом): вы незаметно (лучше если это, разумеется, вовремя осознать) станете вынуждены делать ровно то, грубо говоря, что делали эти дети в контакте с их родителями.

Это самый важный момент терапии, который всегда будет рождаться через исследование этой важной проективной идентификации — массированного помещения в терапевта их собственной раненой самости. Можно сказать, что в таких случаях именно психика терапевта будет являться важным ресурсом, представляющим контейнер для самости пациента до тех пор, пока она не окрепнет до такого состояния, когда ваш пациент будет постепенно способен осознать себя не через голос негативных внутренних фигур, а через собственное взращиваемое в терапии укрепляющееся эго, до того, как он сможет отделять себя от негативных фигур своего внутреннего мира.

В бОльшей степени, конечно, это контреперенос, контейнирование с помощью психики терапевта, важных аспектов личности пациента, своей хрупкой и диффузной, к тому же поврежденной, самости, и — обязательно — негативных фигур его внутреннего мира, в плену у которых находится его несформированная самость. Здесь мы коснемся, пока по касательной, тех самый важных ранних потребностей в матери как контейнере и фигуре, дающей пространство для ребенка, место для его существования и развития.

В этом важном моменте терапии наиважнейшим, не побоюсь этого слова, для терапевта является принимать эти проекции, которые клиент иногда робко, а иногда с силой пушечного ядра будет вносить в терапевтическое пространство.
То есть условием проработки негативных фигур и, как следствие, негативного переноса, является безусловное принятие терапевтом их роли, признание восприятия пациентом его, терапевта, как плохого, отвергающего, ранящего, инфантилизирующего, заставляющего преждевременно вырасти, ненавидящего, использующего и далее по тексту, а иногда все сразу. Если терапевт в моменты, когда его клиент будет видеть его (а зачастую терапевт, исходя из такой массированной проективной идентификации, и действительно будет в чем-то повторяющим или похожим на то, что проецирует клиент) плохим, отвергающим и т.п. будет отвергать проекцию клиента. требуя клиента признать его, терапевта, отличие от проецируемого материала, то такая терапия во многом будет обречена.
Клиент будет сам способен видеть разницу терапевта именно только после переработки переносов или иногда видеть разницу как промежуточный итог переработки части негативных переносов.

Особенности терапии боли в спине

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В настоящее время стратегию дифференцированного подхода к фармакотерапии боли целесообразно рассмотреть с учетом структурных изменений, механизмов боли, выбора и способов введения лекарственных препаратов. Метод лечения болевого синдрома (БС) должен основываться на мероприятиях, включающих в себя правильную оценку продолжительности, выраженности боли, сопровождающих ее симптомов, наличия аффективных нарушений, уточнения предшествующего опыта лечения БС и т. д. Также до назначения терапии следует провести аудит патофизиологических механизмов боли. Проведя анализ всех этапов, можно составить индивидуальный алгоритм терапии для каждого пациента. В то же время многие врачи традиционно используют ряд препаратов, которые успешно зарекомендовали себя в клинической практике. Поскольку адекватно купировать боли в спине с помощью единственного препарата удается далеко не во всех случаях, главный принцип лечения боли в спине в настоящее время – рациональная полифармакотерапия. В статье подробно рассмотрены данные о клинической эффективности и безопасности таких препаратов, как декскетопрофена трометамол и нимесулид, а также приведена одна из наиболее эффективных схем ступенчатой терапии – последовательного использования препаратов Фламадекс ® и Немулекс ®.

Ключевые слова: боль в спине, НПВП, декскетопрофен,
нимесулид.

Для цитирования: Путилина М.В. Особенности терапии боли в спине // РМЖ. 2017. №13. С. 968-972

Features of back pain therapy
Putilina M.V.

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow

At present, it is reasonably to consider the strategy of a differentiated approach to the pharmacotherapy of pain taking into account structural changes, pain mechanisms, the choice and methods of administration of medications. The method of the pain syndrome treatment should be based on measures that include a correct evaluation of the duration, severity of pain, accompanying symptoms, the presence of affective disorders, clarification of previous experience in the treatment of pain syndrome, etc. It is also necessary to audit the pathophysiological mechanisms of pain before the therapy. After analyzing all the stages, it is possible to compile an individual therapy algorithm for each patient. At the same time, many doctors traditionally use a number of drugs with a proven clinical efficiency. Since it is not possible to adequately suppress back pain with a single drug in all cases, currently the main principle of treating back pain is a rational polypharmacotherapy. The article discusses in detail the data on the clinical efficacy and safety of dexketoprofen preparations of trometamol and nimesulide, and also shows one of the most effective regimens of step therapy: the consistent use of Flamadex ® and Nemuxlex ® drugs.

Key words: back pain, NSAIDs, dexketoprofen, nimesulide.
For citation: Putilina M.V. Features of back pain therapy // RMJ. 2017. № 13. P. 968–972.

В статье приведены особенности терапии боли в спине

I. Правильная оценка БС.

II. Аудит патофизиологических механизмов боли.

III. Стратифицированный подход к выбору анальгетического средства.

IV. Подбор конкретного анальгетического средства и адекватной дозы препарата.

50% от пиковой, и отмечается отчетливый обезболивающий эффект. Через 1–3 ч наступает пик концентрации препарата, и, соответственно, развивается максимальное анальгетическое действие [18]. Препарат эффективен как при кратковременном купировании острой дорсалгии, так и при длительном многомесячном лечении хронического БС. Нимесулид превосходит по своей переносимости традиционные НПВП, поскольку относительно редко вызывает диспепсию и другие осложнения со стороны ЖКТ. Таким образом, при использовании нимесулидов минимизируются частота таких распространенных побочных явлений, как язвы верхнего отдела ЖКТ и лекарственные поражения печени, а также кардиотоксический эффект, которым «отягощены» некоторые высокоселективные НПВП [19]. Необходимости в корректировке дозы у пациентов с легкой и умеренной формами почечной недостаточности (клиренс креатинина 30–80 мл/мин) нет, при лечении пожилых пациентов необходимость корректировки суточной дозы определяется врачом исходя из возможности взаимодействия с другими лекарственными средствами.
Фармакологический рынок России насыщен лекарственными средствами из класса НПВП, причем десятки оригинальных препаратов, существенно отличающихся по своим фармакологическим свойствам, дополняются множеством дженериков. Широкий выбор НПВП предоставляет лечащему врачу прекрасную возможность индивидуального подбора лекарства с учетом особенностей пациента и клинической ситуации. Дженерическим препаратом нимесулида для лечения боли в спине является Немулекс® производства компании «Сотекс». В недавнем исследовании подтвержден высокий эффект препарата у пациентов с остеоартрозом, не уступающий анальгетическому, противовоспалительному эффекту, позитивному влиянию других оригинальных препаратов на лабораторные признаки воспаления. При этом частота побочных эффектов при применении препарата Немулекс® достоверно не отличается от частоты побочных эффектов других НПВП. Побочные эффекты препарата Немулекс® нерезко выражены и в большинстве случаев не требуют отмены препарата [20]. В терапии дорсопатий препарат также подтвердил высокую эффективность: у 60% пациентов после применения препарата Немулекс® отмечались полный регресс БС и значительная положительная динамика клинической симптоматики при объективном обследовании [21].
Немулекс® принимают внутрь, по 1 пакетику (100 мг нимесулида) 2 р./сут. Препарат рекомендуется принимать после еды. Содержимое пакетика высыпают в стакан и растворяют примерно в 100 мл теплой воды. Приготовленный раствор хранению не подлежит.
Однако купировать боли в спине с помощью только одного препарата удается далеко не во всех случаях, поэтому в настоящее время главный принцип лечения боли в спине – рациональная полифармакотерапия.
Одной из наиболее эффективных схем ступенчатой терапии с учетом патофизиологических механизмов боли, механизма действия и фармакокинетики препаратов является последовательное использование препаратов Фламадекс® и Немулекс®. При умеренной или выраженной боли применяют: в 1-й день – Фламадекс® 50 мг 2–3 раза в/м, во 2-й день – 50 мг 2 раза в/м и 1 раз перорально. С 3-го по 5-й день назначают препарат внутрь в суточной дозе 75 мг, при наличии БС с 6-го дня – Немулекс® в суточной дозе 200 мг.
Пациентам, у которых сохраняется боль в течение 4 нед. лечения, необходимы повторный скрининг на маркеры потенциально опасных заболеваний, а также определение признаков аффективных расстройств и коррекция терапии с учетом выявленных нарушений.
Таким образом, особенности терапии боли в спине основываются на знании механизмов и причин боли, адекватном выборе методов лечения с акцентом на раннем обезболивании с использованием современных лекарственных средств.

Только для зарегистрированных пользователей

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector